Archivo de la categoría: Casos clínicos

LESIÓN DE CUERDA POSTERIOR DEL PLEXO BRAQUIAL

Un varón de 49 años sufre, hace ocho meses, una luxación anterior del hombro derecho, de la que resulta una lesión grave del nervio circunflejo. Es enviado para un examen electromiográfico porque presenta un dolor en brazo y antebrazo, que sigue el curso del nervio radial, y que irradia hacia el hombro. El paciente no refiere parestesias.

En la exploración física, destaca la atrofia marcada del deltoides y, menos evidente, del tríceps. No  se objetiva déficit sensitivo.

El examen neurofisiológico muestra:

VCM Lat distal (mseg) Ampl (mV) VC (m/seg)
n. mediano D      
Muñeca – ACP 3 15.2  
Muñeca – codo 7.7 16.1 57.4
n. radial D Erb – tríceps 6.38 1.99 43.9
n. cubital D      
Muñeca- ADM 3.05 17.8  
Muñeca- bajo codo 6.40 17.4 64.2
Bajo codo – sobre codo 8.25 16.1 54.1
n. radial D      
Antebrazo – EPI 3.26 3.96  
Brazo – antebrazo 3.34 4.58 58.4
VCS      
n. mediano D      
Muñeca – 3º dedo 2.68 0.0162 56
n. cubital D      
Muñeca – 5º dedo 2.18 0.0142 55
n. radial superficial D      
Antebrazo- tabaquera 2.06 0.0121 48.5

 

EMG (D)      
músculo p.u.m. denervación reclutamiento
Extensor propio del iíndice N Im – if
Extensor común de los dedos N Im – if
tríceps Aum. amplitud Im – if

 

El estudio comienza buscando una lesión del nervio radial – interóseo posterior en el codo, lo cual no se confirma. Sólo se encuentra una disminución de velocidad sensitiva del nervio radial superficial. Sin embargo, los estudios de conducción proximal del nervio radial sí se encuentran alterados, junto con los hallazgos con aguja concéntrica de un patrón neurógeno crónico en el tríceps, mostrando una lesión axonal leve y crónica. los hallazgos de normalidad del resto de nervios apoyan la ausencia de parestesias distales.

Dado el mecanismo lesional y la combinación de lesión axilar más radial (en este estudio no se revisa electromiográficamente la primera de ellas, ya que la clínica es muy evidente) se concluye que existió, en el accidente, una lesión infraclavicular del plexo braquial derecho, en su cuerda posterior, que pasó desapercibida por la mayor relevancia de la lesión del nervio axilar. Dada la levedad de la lesión y la posible afectación fascicular diferencial del nervio radial, esta afectación no repercute, en este paciente, sobre la velocidad de conducción motora más distal del nervio, ni sobre los hallazgos con aguja en músculos distintos al tríceps,  aunque sí lo hace sobre la conducción sensitiva del nervio radial superficial. Esta última sugiere una lesión del nervio radial por encima del codo.

LESIÓN DE LOS NERVIOS PERONEAL SUPERFICIAL Y PROFUNDO

Se trata de una mujer de 40 años que sufre un accidente, hace un año y cinco meses, de motocicleta con herida transversal en el tobillo izquierdo, y herida amplia en el dorso del pie izquierdo por quemadura, así como fractura de cuarto y quinto metatarsianos del mismo lado.

Clínicamente presenta una anestesia en el dorso del pie y una paresia de la extensión de los dedos segundo a cuarto. Es enviada para valoración de secuelas por la compañía de seguros.

pie

En la figura podemos ver las heridas que presentaba, junto al trayecto anatómico de los nervios: en color amarillo, el nervio peroneal superficial, que en el tobillo se divide en una rama medial y otra rama lateral inervando la piel del dorso del pie; en azul, el nervio peroneal profundo que, tras dar inervación motora al músculo pedio (en rojo), se continúa con una rama sensitiva que inerva la piel del dorso entre los dedos primero y segundo; en verde, podemos ver un nervio posiblemente implicado, que es la porción más distal del nervio sural, que inerva la piel del dorso en su porción más lateral. Se observa cómo la herida transversal del tobillo pasa por encima del trayecto de todos los nervios representados, por lo que se realizan estudios de conducción de todos ellos, junto a los nervios plantares. Los resultados se resumen en las tablas:

ESTUDIO DE CONDUCCIÓN MOTORA

Nervio estímulo respuesta Lat dist (mseg) Amplit (mV) VCS (m/seg)
peroneal profundo IZQ tobillo pedio 3,49 2,8
peroneal profundo D tobillo pedio 3,96 6,2 49

ESTUDIO DE CONDUCCIÓN SENSITIVA

Nervio estímulo respuesta Lat dist (mseg) Amplit (mV) VCS (m/seg)
Sural distal retromaleolar Lateral pie No respuesta
Peroneal superficial tobillo Dorso pie No respuesta
Peroneal profundo Pliegue 1º – 2º dedos tobillo No respuesta
Plantar medial Planta medial Tobillo 3,96 0,0017
Plantar lateral Planta lateral tobillo 3,49 0,0024

Se concluye, que dado el tiempo transcurrido, las lesiones son permanentes, en fase de secuela, y concordantes con la clínica, consistiendo en:

  • axonotmesis del nervio peroneal profundo en su rama motora, de grado medio (estudio comparativo con el contralateral)
  • neurotmesis de los nervios peroneal profundo en su rama sensitiva, peroneal superficial y de la porción más distal del nervio sural.

LESIÓN DEL NERVIO CUTÁNEO ANTEBRAQUIAL LATERAL

Se trata de un varón de 48 años que sufre una rotura del tendón del bíceps derecho por un sobreesfuerzo, del cual es intervenido a los pocos días, con sutura del mismo. Es enviado a los dos meses para una electromiografía porque presenta hipoestesia en la porción anterolateral del antebrazo.

En la exploración física, se observa una herida quirúrgica transversal en la cara anterior del antebrazo y otra más pequeña en el hueco del codo. La primera de ellas muestra una trayectoria que podría atravesar el curso del nervio cutáneo antebraquial lateral (en amarillo en la figura).

Cicatriz quirúrgica y trayecto del nervio en amarilo

Cicatriz quirúrgica y trayecto del nervio en amarillo

La exploración física muestra hipoestesia en la región cutánea distal a la herida transversal, coincidiendo con el territorio del citado nervio.

Se realiza un estudio de conducciones sensitivas distales para descartar un síndrome del túnel carpiano o una polineuropatía de fondo, así como el estudio de conducción sensitiva del nervio cutáneo antebraquial lateral. Los resultados se resumen en la tabla:

ELECTRONEUROGRAMA

Nervio estímulo respuesta Lat dist (mseg) Amplit (mV) VCS (m/seg)
Mediano D muñeca 3º dedo 2,74 0,029 54,7
Cubital D muñeca 5º dedo 2,34 0,0306 51,3
Radial superficial D antebrazo muñeca 1,82 0,0245 60,4
Cutáneo antebraquial lateral codo antebrazo No respuesta

 

Las conducciones sensitivas distales son normales, y no se obtiene respuesta del nervio cutáneo antebraquial lateral a través de la herida transversal del antebrazo.

Se concluye en el informe la confirmación de una lesión intensa del nervio cutáneo antebraquial lateral derecho en el nivel de la herida quirúrgica (axonotmesis intensa o neurotmesis).

A los 7 meses de la lesión se le realiza un control. La clínica no ha variado, y la exploración neurofisiológica muestra:

ELECTRONEUROGRAMA

Nervio estímulo respuesta Lat dist (mseg) Amplit (mV) VCS (m/seg)
Mediano D muñeca 3º dedo 2,55 0,0306 59
Cubital D muñeca 5º dedo 2,29 0,0302 52
Radial superficial D antebrazo muñeca 1,56 0,0281 61
Cutáneo antebraquial lateral codo antebrazo No respuesta

 

Se concluye que el diagnóstico es de neurotmesis del nervio, dado el tiempo transcurrido, no habiéndose producido reinervación, poco probable en este tipo de lesiones de nervios cutáneos.

Comentarios

El nervio cutáneo antebraquial lateral es una rama terminal del nervio musculocutáneo, que, tras inervar al bíceps y braquial anterior, se hace superficial atravesando la aponeurosis bicipital inervando la región cutánea del borde radial del antebrazo. Las lesiones más frecuentes de este nervio tienen lugar por extracciones sanguíneas y atrapamientos en el pliegue del codo.

En este caso, un posible mecanismo de lesión podría ser un estiramiento del nervio, simultáneo al que provoca la rotura del tendón del bíceps, o bien en la incisión quirúrgica del pliegue del codo. Sin embargo, lo que confirma el lugar de lesión es la hipoestesia distal tan sólo a la herida quirúrgica transversal. La repercusión funcional de la lesión del nervio cutáneo antebraquial lateral es escasa, con un déficit sensitivo limitado, que carece de importancia en relación a la seria lesión tendinosa, que fue reparada con éxito.

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