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LESIONES TRAUMÁTICAS DEL NERVIO PERIFÉRICO: ESTRUCTURA FASCICULAR DE LOS NERVIOS Y CORRELACIÓN CLÍNICA

 

Los nervios periféricos somáticos se forman a partir de las raíces espinales dorsales y ventrales. La estructura del nervio periférico se compone de una mezcla variada de fibras,  sean somáticas o autonómicas, mielinizadas o amielínicas. Si examinamos la sección de un nervio periférico podremos observar cómo las fibras nerviosas de agrupan en fascículos. Cada fascículo está envuelto por el perineuro, una estructura especializada, formada capas de células perineurales y colágeno, cuya finalidad es la de mantener la homeostasis del fluido endoneural que rodea a las fibras nerviosas mielinizadas individuales y a los grupos de fibras nerviosas amielínicas. Los fascículos se encuentran embebidos en un tejido conectivo, cuyas capas externas se fusionan para formar la envoltura externa del nervio, que es el epineuro epifascicular.

Dado que las fibras nerviosas destinadas a un músculo concreto o a una región sensitiva se agrupan en fascículos a todo lo largo de la extensión del nervio, una lesión proximal parcial del mismo podría asemejarse a una lesión más distal de la rama del nervio ya separada del mismo, que se dirige al músculo o zona cutánea concretos, conteniendo dichos fascículos.

El correlato entre la anatomía fascicular y su disposición y selectividad sensitiva o motora se ha demostrado mediante microneurografía: el estimular selectivamente fascículos proximales del nervio mediano en sujetos conscientes de un nervio en el antebrazo se obtienen sensaciones cutáneas que nos muestran la organización espacial de los fascículos. La estimulación de fascículos del nervio mediano selectiva en el antebrazo da lugar a sensaciones de distribución sobre los nervios digitales, mientras que si la estimulación se realiza por encima del codo, las sensaciones se dirigen fundamentalmente a los espacios interdigitales, es decir, entre dos de los nervios digitales. En el caso del nervio radial, se puede observar una discrepancia entre la afectación de los músculos extensores y la afectación de la rama sensitiva superficial y del músculo supinador largo.

Por tanto, es evidente el alto grado de organización somatotópica de las fibras nerviosas dentro del nervio periférico. Esta organización coincide con la organización somatotópica de las vías sensitivas y motoras en el sistema nervioso central.

Presento aquí tres casos clínicos que muestran lesiones de nervios periféricos, dos de ellas sin problemas de localización al tratarse de heridas claramente visibles del nervio mediano, aunque con síntomas clínicos y hallazgos electromiográficos sólo explicables en base a la estructura fascicular del nervio.

CASO 1

Presento el caso de un varón de 55 años que, siete años atrás, sufrió una herida incisa en la muñeca izquierda con sección del nervio mediano. Es remitido por sintomatología típica sensitiva del nervio mediano, para saber si existe un atrapamiento adicional del mismo en el túnel carpiano que explique la persistencia de la misma después de tantos años.

La exploración neurofisiológica muestra:

VCM Lat distal (mseg) Ampl (mV) VC (m/seg)
n. mediano I
Muñeca – ACP 5.8 8.1
Muñeca – codo 9.95 7.4 53
VCS Lat distal (mseg) Ampl (µV) VC (m/seg)
n. mediano I
Muñeca – 2º dedo 3.06 4.00 49
Muñeca – 3º dedo 2.80 13.70 53.6
Muñeca – 4º dedo 3.08 7.60 48.7
n. cubital I
Muñeca – 4º dedo 2.9 11.90 51.7

 

EMG (i)
músculo p.u.m. denervación reclutamiento
Abductor corto del pulgar Aum. amplitud Intermedio

 

La conducción motora está afectada y las sensitivas son discrepantes: normalidad al tercer dedo y disminución de amplitud y velocidad a los dedos segundo y cuarto; no se trata de un patrón propio del síndrome del túnel carpiano y no existen motivos clínicos para sospechar neuropatías digitales.

Dados los hallazgos y los claros antecedentes, se considera se informa el análisis electromiográfico como una axonotmesis parcial, crónica y permanente, del nervio mediano en la herida, con afectación sensitiva y motora de algunos fascículos. No procede realizar más estudios (por ejemplo, un test centimétrico) para ver si existe una afectación en el túnel carpiano, ya que una de las conducciones sensitivas es absolutamente normal.

Curiosamente, me envían al mismo paciente un año después, siendo los hallazgos los que a continuación resumo:

VCM Lat distal (mseg) Ampl (mV) VC (m/seg)
n. mediano I
Muñeca – ACP 5.99 6.1
Muñeca – codo 10.16 5.7 47
VCS Lat distal (mseg) Ampl (µV) VC (m/seg)
n. mediano I
Muñeca – 2º dedo No respuesta
Muñeca – 3º dedo 2.76 22.4 54
Muñeca – 4º dedo 2.86 14.4 52
n. cubital I
Muñeca – 4º dedo 2.71 24.7 55

 

EMG (D)
músculo p.u.m. denervación reclutamiento
Abductor corto del pulgar Ampl media 4,7 mV Intermedio

De este estudio derivan algunas conclusiones interesantes:

  • No puede existir una afectación en el túnel carpiano, ya que la conducción al tercer dedo es normal, la conducción al cuarto dedo se normaliza con respecto al estudio anterior, a pesar de que la conducción al cuarto dedo es la más sensible en una lesión a dicho nivel
  • Empeoran las conducciones motora y la sensitiva al segundo dedo, esta última de modo muy acusado, lo que implica un proceso de degeneración relativamente rápido (en un año) de los fascículos afectados en la lesión, incluso con una degeneración retrógrada de la porción motora, indicada por una disminución de la velocidad de conducción motora en el antebrazo
  • Se evidencia una ligera mejoría de las conducciones sensitivas antes ya normales, incluyendo la del nervio cubital.

Finalmente se informa como axonotmesis fascicular parcial, con empeoramiento respecto al estudio anterior, por degeneración secundaria tardía de dichos fascículos. Este hallazgo posee cierto interés para la valoración legal de las secuelas, ya que las circunstancias del primer estudio (ausencia de denervación o reinervación y tiempo transcurrido desde la lesión) indicaban que nos encontrábamos en una fase de secuela permanente, y sin embargo el proceso ha continuado evolucionado desfavorablemente por razones desconocidas, y de forma selectiva para las fibras antes lesionadas, ya que hay una ligera mejoría para el resto. Por supuesto, sigue descartándose un túnel carpiano.

¿Cómo se explican unas lesiones tan selectivas dentro del nervio mediano en este caso? Si observamos la figura, vemos la sección ampliada del nervio mediano en la muñeca, con los diversos fascículos agrupados en zonas del nervio en distintos colores. Posiblemente, como vemos en la figura 2, la lesión abordó el nervio sobre un aspecto ventral y lateral, afectando a los fascículos motores y a los sensitivos del segundo dedo.

fig. 1

fig. 2

 

CASO 2

Me Envían a una mujer de 30 años con una herida incisa en cara anterior del antebrazo derecho, de 21 días de evolución, con sección de tendones flexores y, según el cirujano, sección parcial del nervio mediano.

La electromiografía muestra:

VCM Lat distal (mseg) Ampl (mV) VC (m/seg)
n. mediano I
Muñeca – ACP 3.54 1.0
Muñeca – codo 7.60 2.7 48
VCS Lat distal (mseg) Ampl (µV) VC (m/seg)
n. mediano I
Muñeca – 2º dedo No respuesta
Muñeca – 3º dedo No respuesta
Muñeca – 4º dedo 2.19 6 69
n. cubital I
Muñeca – 4º dedo 2.55 28 59

 

EMG (D)
músculo p.u.m. denervación reclutamiento
Abductor corto del pulgar Ampl media 4,7 mV Intermedio

fig. 3

Se objetiva una importante afectación de la inervación motora, así como de la sensitiva en algunos dedos, contrastando abruptamente con la normalidad de la conducción al cuarto dedo, habiéndose realizado el estudio con cautela para no estimular las fibras del nervio cubital al cuarto dedo por difusión desde el lugar de estimulación del nervio mediano. Llama igualmente la atención la rápida evolución de la lesión a un estado crónico. En la figura 3, podemos ver las relaciones fasciculares, en el mismo código de colores, que las de las figuras precedentes, para el nervio mediano a unos 5 cm de distancia del túnel carpiano, en sentido proximal, y se observa el agrupamiento de fascículos correspondientes a los dedos segundo y tercero junto a los motores en porción más lateral del nervio, que es por tanto la que presumiblemente fue seccionada. Se informa el electromiograma como una axonotmesis fascicular parcial del nervio mediano en la herida, crónica permanente, de grado medio para los fascículos motores, e intenso para los sensitivos. Esta imagen explica la absoluta normalidad de la conducción sensitiva al cuarto dedo

 

CASO 3

Un varón de 47 años sufrió un accidente hacía un mes y diez días, con una aparatosa fractura del húmero izquierdo, mostrada en la imagen, en su tercio medio, intervenida tras 8 días. Muestra una paresia intensa (2/5) de extensores de los dedos y del carpo, encontrándose el tríceps en 3/5 (con dolor) y parestesias en el territorio del nervio radial superficial.

La exploración mostraba:

VCS Lat distal (mseg) Ampl (µV) VC (m/seg)
n. radial superficial I
Antebrazo – muñeca No respuesta

 

VCM Lat distal (mseg) Ampl (mV) VC (m/seg)
n. radial I
Erb- tríceps 5.26 0.7

 

EMG
músculo p.u.m. denervación reclutamiento
Extensor común de los dedos Ampl media 0.95 mV +++ No actividad
Tríceps Intermedio- interferencial
Supinador largo Intermedio- interferencial

 

 

Es evidente que se trata de una axonotmesis del nervio radial en el nivel de la fractura. La afectación sensitiva es concordante con una lesión del nervio radial en el canal de torsión del húmero. La lesión es distal a la rama del tríceps y afecta a extensores del carpo. La incongruencia se debe a la normalidad del supinador largo, cuya rama ha de ser distal a la del tríceps y debería encontrarse afectada en una lesión del tercio medio del húmero. Sólo caben dos explicaciones: la existencia de una variante anatómica, con la rama al supinador largo emergiendo del nervio radial más proximalmente en el brazo, o la afectación fascicular parcial de extensores con integridad de los fascículos al supinador largo.

Sin embargo, en un estudio posterior, se comprueba la anomalía funcional en el músculo supinador largo, con presencia de denervación parcial y reinervación, lo cual da al traste con todas las consideraciones anteriores. Sirva este ejemplo para valorar la utilidad de los estudios seriados en las neuropatías traumáticas periféricas, que no sólo proporcionan un pronóstico, valorando el ritmo de recuperación del nervio, sino que también, en contados casos como éste, despejan incógnitas o malas interpretaciones topográficas, debidas a una denervación parcial que pueda no ser detectada en su momento.

CONCLUSION

La estructura fascicular de los troncos nerviosos periféricos supone la agrupación de elementos funcionales y anatómicos que inervan a grupos musculares específicos, y cuya lesión selectiva puede ser motivo  de incongruencias entre la localización electromiográfica, cuando ésta se reduce a una simple consideración longitudinal de la inervación anatómica sucesiva de la musculatura,  y la clínica, siendo necesario tenerla presente para el pronóstico y el posible tratamiento quirúrgico.

RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN NEUROFISIOLÓGICA DEL PLEXO BRAQUIAL

El estudio neurofisiológico constituye en la actualidad la prueba complementaria de elección para el diagnóstico de las lesiones del plexo braquial. El estudio neurofisiológico puede incluir estudios de conducción sensitiva y motora, electromiografía con aguja y potenciales evocados somestésicos. El protocolo a realizar difiere del utilizado para estudiar una radiculopatía cervical.

A continuación trataré de sentar las bases de estos estudios.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA.

En caso de una lesión del plexo braquial, la situación ideal es que el paciente acuda a las cuatro semanas del inicio de los síntomas o del traumatismo causante, con una exploración e historia clínica previas, correctamente orientadas. En caso de que no dispongamos de historia clínica previa  o de que el diagnóstico se sospecha sea distinto, como sucede cuando tan sólo recibimos un volante en el que figura la petición simple de “electromiografía de miembro superior” o con sospecha de radiculopatía cervical, ¿cuándo debemos aplicar el protocolo de estudio del plexo braquial? Pues cuando, junto a una clínica sugestiva, se dan las siguientes circunstancias:

1) En las lesiones traumáticas, descripción de las circunstancias del accidente: las mismas, descritas por el paciente o por un testigo, nos indicarán una posible lesión del plexo braquial cuando:

  1. sugieran una tracción forzada y abrupta del miembro superior respecto al tronco o de la región cervical respecto al hombro, como caídas con pérdida de conocimiento, en las que el miembro superior puede haber adoptados posturas forzadas;
  2. se trate de politraumatismos, incluidas fracturas del miembro superior y luxaciones del hombro y en todos los casos de caída de motocicleta

2) En caso de irradiación de la región por tratamientos oncológicos y en otras neoplasias sin irradiación

3) Cuando se presenta un miembro con dolor y anestésico, en el contexto de accidentes con las características descritas

4) cuando exista una escápula alada u hombro caído postraumáticos

5) Cuando en el transcurso de un estudio neurofisiológico por mononeuropatías encontremos una lesión combinada de varios nervios

6) cuando existe un dolor intenso de inicio seguido de parálisis (posible síndrome de Parsonage – Turner)

7) En caso de síndrome de Horner

8) Parestesias o anestesia nocturnas de todo el miembro en posiciones forzadas

9) en postoperatorios, tras anestesia regional, cirugía de la clavícula o esternotomía media.

PROTOCOLO DE ESTUDIO

Siempre se guiarán según los síntomas regionales y los antecedentes. Han de comenzar con los estudios de conducción sensitiva, que constituyen un marco general para planificar el resto de la exploración, al determinar la localización de la lesión, tanto de troncos  y cordones como su situación distal o proximal al ganglio sensitivo. Las conducciones del nervio mediano pueden resultar con frecuencia una fuente de error por la presencia de un túnel carpiano, para lo cual puede ser necesaria la realización de un test centimétrico  y, si es positivo, de unos potenciales evocados somestésicos estimulando el nervio mediano y el cubital proximales a la muñeca. Estos estudios deberían ser bilaterales siempre, aunque el neurofisiólogo experimentado puede sacar conclusiones a partir de un estudio unilateral.

Las conducciones motoras en general son útiles inicialmente para determinar la gravedad de la lesión: las conducciones motoras distales del nervio mediano y cubital son especialmente útiles en los síndromes de desfiladero torácico y las de los nervios radial y musculocutáneo, estimulando en axila y punto de Erb, y recogiendo en supinador largo y bíceps, respectivamente, son útiles para detectar lesiones desmielinizantes con bloqueo de conducción de las fibras del tronco superior, que tienen un buen pronóstico.

Finalmente, la electromiografía con aguja ayuda a detectar una lesión axonal, la existencia de reinervación, a la vez que completa el perfil topográfico de la lesión.

CORRELACIONES CLÍNICO – TOPOGRÁFICAS

El estudio de todo el plexo braquial no suele ser necesario. Para orientar el estudio parcial de las estructuras del mismo podemos guiarnos de algunas indicaciones que resumo en la tabla siguiente.

INDICADOR CLÍNICO ESTUDIO REGIONAL
Tracción del brazo: patrón sensitivo y motor segmentario (miotomas, dermatomas) supraclavicular
Tracción del brazo ; patrón no segmentario similar a mononeuropatía múltiple infraclavicular
Separación forzada de la cabeza y el tronco Plexo superior
Tracción del brazo separado del torso Plexo inferior
Síndrome de Horner, afectación de nervios frénico, escapular dorsal o torácico largo Lesión más proximal
Dolor intenso y anestesia más sd. Horner Avulsión de raíces: plexo inferior supracalvicular
Tracción cerrada, síndrome de brazo ardiente, uso correas sobre el hombro, parálisis postoperatoria Plexo superior
Costilla cervical, hipertrofia escalenos, esternotomía media, tumor de Pancoast Plexo inferior
Síndrome de Horner Plexo inferior fibras T1
Fractura tercio medio clavícula Cordón medial
Afectación radial más axilar Cordón posterior
Radioterapia de ganglios axilares Infraclavicular, cordón lateral
Afectación motora más frecuente en tronco superior y dolor de comienzo nocturno en hombro o escápula Sd. Parsonaje – Turner

 

En la siguiente tabla se resume el estudio básico a realizar, junto a las correspondencias topográficas de cada nervio o músculo:

 

    TRONCO CORDÓN C5 C6 C7 C8 T1
 

CONDUCCIÓN SENSITIVA
 

Mediano muñeca 1º dedo superior lateral #
Mediano muñeca a 2º dedo medio lateral #
mediano muñeca a 3º dedo medio lateral
Cubital muñeca a 5º dedo inferior medial #
Cutáneo antebraquial lateral superior lateral #
radial superficial Sup-med Posterior # #
Cutáneo antebraquial medial inferior medial #
CONDUCCIÓN MOTORA
circunflejo superior Posterior # #
Musculocutáneo superior Lateral # #
Radial proximal medio Posterior #
Mediano distal inferior Medial # #
cubital inferior medial # #
ELECTROMIOGRAFÍA
Deltoides # #
Bíceps # #
Palmar mayor # #
Tríceps
Extensor propio del índice #
Abductor corto del pulgar # # #
Primer interóseo dorsal # #
romboides #
serrato #
Dorsal ancho #
Infraespinoso
Supinador largo # #
Paraespinales