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Lesión del nervio periférico: plazos de estudio neurofisiológico

Los estudios neurofisiológicos son fundamentales para el diagnóstico de las lesiones traumáticas de los nervios periféricos, proporcionando datos tan valiosos como la localización, la gravedad y el pronóstico. El momento óptimo para la realización de los mismos se encuentra definido por consideraciones no sólo inherentes a la naturaleza de la electrofisiología, sino también dependientes a criterios anatómicos, anatomopatológicos, fisiopatológicos y quirúrgicos:

  • Tipo de lesión y planteamiento quirúrgico (precoz o diferido)
  • Fisiopatología de la denervación y reinervación, en la que influye la gravedad de la lesión, la localización más distal o proximal y otros factores externos que retrasen la regeneración (neuropatías de base, callos fractuarios, elementos de osteosíntesis)
  • Cada vez más, en nuestro medio, influyen factores médico – legales, que se imbrican en el proceso asistencial y determinan ciertos plazos a cumplir en caso de reclamaciones a seguros, altas y bajas laborales o procesos judiciales. Es necesario conciliar dichas exigencias con los momentos óptimos de estudio para lograr una relación coste – beneficio asumible.

A continuación delimitaré las características propias de cada elemento nervioso periférico en cuatro apartados: lesiones de troncos nerviosos periféricos distales a los plexos, lesiones del plexo braquial, lesiones radiculares y, finalmente, por sus particularidades, lesiones del nervio facial.

LESIONES DE TRONCOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS DISTALES AL PLEXO

Las etiologías más frecuentes de las lesiones del nervio periférico comprenden las heridas penetrantes, el aplastamiento, el estiramiento y la isquemia. Mecanismos menos frecuentes de lesión son el calor, la electricidad, la radiación, la percusión y la vibración. En nuestro medio, el tipo de lesión más frecuente es el estiramiento, secundario a accidentes viarios.

En cuanto a la anatomía, ha de recordarse que el endoneuro alberga axones individuales mielinizados y grupos de axones amielínicos. Los grupos de axones forman fascículos, que se rodean de perineuro. El epineuro interno o epifascicular se encuentra entre los fascículos. El tronco nervioso está formado por fascículos rodeados del  epineuro externo, que rodea al tronco en su totalidad.

nervio

Existen dos clasificaciones para las lesiones nerviosas; la de Seddon y la de Sunderland. Dada la importancia de ambas para la aproximación quirúrgica, los informes neurofisiológicos han de traducirse en los mismos términos que dichas clasificaciones.

La neurapraxia de Seddon (grado 1 de Sunderland) se debe a una desmielinización segmentaria, encontrándose los axones íntegros aunque no funcionales, de forma que el nervio no puede transmitir los impulsos. En los estudios de conducción nerviosa se aprecia una normalidad en la conducción distal del nervio y una alteración de la misma a la altura de la lesión. La lesión se recupera espontáneamente en horas a meses, aunque es de esperar una normalización funcional en el plazo de 12 meses. Los ejemplos más frecuentes son la parálisis radial del sábado noche o la parálisis del nervio peroneal tras cruzar las piernas.

Cuando la lesión es más intensa o penetrante, se origina la disrupción anatómica de los axones, iniciándose un proceso distal (si la lesión es leve) y también proximal (en lesiones más graves) denominado degeneración walleriana. Este grado de lesión se denomina axonotmesis en la clasificación de Seddon y suele originarse por estiramiento o por aplastamiento. Tras la degeneración se inicia un mecanismo de regeneración, cuya velocidad depende del número de axones afectados. La clasificación de Sunderland añade dos grados más a la axonotmesis, de modo que sus grados primero, segundo y quinto coinciden con la neurapraxia, axonotmesis y neurotmesis de Seddon, respectivamente, correspondiendo el tercer grado a la lesión caracterizada por discontinuidad no sólo de los axones, sino también del endoneuro, lo cual inhibe la regeneración, estando el perineuro preservado. Le reinervación, en este caso, no llega a ser mayor del 60-80%. En el cuarto grado de Sunderland sólo queda intacto el epineuro, con una disrupción total de todas las estructuras internas, deviniendo el intento de regeneración en una desorganización que lleva  a un neuroma en continuidad. El grado quinto de Sunderland y la neurotmesis de Seddon corresponden a la disrupción total de continuidad del tronco nervioso.

 

En cuanto a las consideraciones quirúrgicas, hay que decir que la reparación quirúrgica de los nervios periféricos se realiza dentro de plazos variados dependiendo de las circunstancias. Un corte limpio del nervio puede ser reparado de inmediato (a las 72 horas). La reconstrucción precoz es la realizada tras varias semanas, y se indica cuando la lesión consiste en una herida roma, en lesiones completas que pasaron desapercibidas o en avulsiones, y también en el caso anterior de heridas limpias que no fueran reparadas inmediatamente. La reconstrucción diferida es la aproximación quirúrgica más frecuente, y se realiza cuando no se tiene una idea cierta del nivel de disrupción del nervio o cuando son mayores los beneficios de esperar una regeneración espontánea. Se realiza a los seis meses o incluso antes, si  la lesión es proximal.

En caso de lesiones puramente desmielinizantes, el plazo de recuperación oscila entre 8 y 12 semanas. En caso de lesiones axonales, y en condiciones ideales de regeneración axonal, el crecimiento tiene lugar a un ritmo de 1 mm por día. El propio nervio, distalmente a la lesión, degenera a la larga, de modo que permanece viable para la regeneración durante 18 a 24 meses. No sucede así con la musculatura distal que muestra una atrofia irreversible a los 12-18 meses.

Hallazgos electromiográficos:

  • En la neurapraxia, se mantienen los valores de amplitud motora y sensitiva distales a la lesión, mientras que la estimulación proximal a la misma muestra un bloqueo de la conducción total o parcial. La electromiografía con aguja muestra ausencia de actividad de denervación y de actividad voluntaria, o bien, en caso de una lesión parcial, un patrón simplificado con aumento de frecuencia de disparo de los potenciales de unidad motora.
  • En caso de axonotmesis o neurotmesis, se produce una disminución de amplitud distal de los potenciales motores y sensitivos, proporcionales a la pérdida de volumen axonal, que alcanza su máxima expresión a los 9 días para los potenciales motores y a los 11 días para los sensitivos. El único hallazgo anormal en los estudios de conducción inmediatamente tras la lesión es la falta de conducción a través de la misma, lo cual posee un alto valor localizador y un escaso valor pronóstico; la perdida de volumen axonal no puede juzgarse a partir de la amplitud de los potenciales si no han pasado al menos 1 ó 2 semanas de la lesión, y comparando con la amplitud contralateral; el grado de desmielinización puede comprobarse comparando la diferencia de amplitud proximal y distal a la lesión. En cuanto a la electromiografía con aguja, la actividad de denervación aguda aparece tras 10 – 14 días de la lesión en músculos más proximales y tras 3 a 4 semanas en músculos más distales. A las 3 semanas comienzan los procesos de reinervación, pero no se observan con EMG convencional hasta los 3 a 4 meses de la lesión, obteniéndose al principio potenciales de unidad motora de baja amplitud polifásicos, y luego potenciales inestables. La desaparición de la inestabilidad de los potenciales de unidad motora en un músculo que no ha recuperado satisfactoriamente su fuerza (3/5 al menos) puede considerarse una indicación de cirugía exploratoria.

Otras exploraciones: Los potenciales evocados somestésicos pueden utilizarse para comprobar la continuidad de los nervios sensitivos cuando los potenciales de conducción sensitiva son indetectables al ser de muy baja amplitud o al estar muy desincronizados, todo lo cual no implica ausencia de continuidad axonal. Esto se hace posible al amplificarse las aferencias sensitivas en el sistema nervioso central. Las lesiones desmielinizantes pueden valorarse también al obtener respuestas estimulando el nervio distal y proximal a la lesión, sustrayendo las latencias de ambas respuestas corticales. En presencia de bloqueos de conducción o en los primeros 5 días de la lesión, las conducciones sensitivas pueden ser normales y los potenciales evocados somestésicos alterados, pudiendo demostrar así defectos de conducción proximal, incluso en presencia de una conducción distal normal.

RADICULOPATIAS

Puede considerarse que la fisiopatología de las radiculopatías traumáticas es similar a la del nervio más periférico, siendo los planteamientos diagnósticos y terapéuticos similares, con las particularidades que derivan de ser lesiones más proximales.

Electromiografía: la bibliografía disponible coincide en que el curso general de los eventos, tras el inicio de la lesión, comienza con la aparición de actividad de denervación en la musculatura paraespinal en los 7 a 10 primeros días, extendiéndose la misma a la musculatura de las extremidades a las 3 – 6 semanas. La reinervación tiene lugar a las 6 a 9 semanas en la musculatura paraespinal, a los 2 – 5 meses en los músculos más proximales de las extremidades, y en los músculos distales a los 3 a 7 meses. Es importante destacar que la probabilidad de presencia de actividad de denervación, ya sea en la musculatura paraespinal como en la de las extremidades, no se ha correlacionado con la duración de los síntomas.

LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL

La fisiopatología y curso de la lesión han sido objeto  de una revisión anterior en esta página web. Las lesiones del plexo braquial no suelen requerir una reparación urgente y la cirugía se suele plantear a los 6 a 7 meses tras el inicio. Por tanto, los plazos de estudio para estas lesiones pueden simplificarse en busca del momento ideal, combinando la definición localizadora de la electromiografía con la oportunidad de establecer un pronóstico.

PARÁLISIS FACIAL

Igualmente merece una consideración aparte este nervio, por su breve recorrido anatómico y por la influencia que la reflexología, combinada con la electromiografía y los estudios de conducción, ejerce en los tiempos óptimos de estudio.

La porción más vulnerable del nervio facial la constituye su trayecto intrapetroso, debido a la estrechez anatómica que multiplica los efectos del edema y de la isquemia, en el caso de una afectación inflamatoria. Ya en los primeros días de parálisis, la conducción intrapetrosa, evaluable mediante estimulación magnética, y el reflejo trigémino-facial se encuentran alterados, proporcionando una idea del grado de bloqueo de conducción axonal. A los 10 – 15 días del inicio, las amplitudes motoras reflejan la cuantía de pérdida de volumen axonal en el lado afecto. A los 20 días del inicio, puede observarse actividad de denervación en la musculatura facial. La regeneración axonal se refleja primero en la musculatura oral o perioral a los 3 meses del inicio. Finalmente, a partir de estos 3 meses pueden apreciarse los efectos de una regeneración aberrante.

PLAZOS PARA REALIZAR LOS ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS

Basándose en las consideraciones anteriores, es evidente que la petición de un estudio neurofisiológico ha de demorarse en un tiempo mínimo para, no sólo aumentar el rendimiento del estudio, con los beneficios para el paciente y la relación coste – beneficio, sino simplemente para detectar patología. Los momentos óptimos para el estudio de cada elemento nervioso periférico serían:

A) DIAGNÓSTICO INICIAL Y CONTROLES

  1. Traumatismo de nervios periféricos:
  • En la primera semana: en casos de lesiones extensas, que no nos permiten saber en qué trayecto se encuentra lesionado el nervio. Este estudio temprano nos permite localizar el nivel lesional (ausencia de conducción a través de la lesión) y la presencia de continuidad o no mediante potenciales evocados
  • Tras 1 a 2 semanas: los estudios pueden distinguir entre neurapraxia y axonotmesis o neurotmesis
  • A las 3 – 4 semanas se obtiene la máxima información (alteraciones de la conducción junto a denervación)
  • A los 3 – 4 meses se pueden evidenciar fenómenos de reinervación, importantes para formular el pronóstico.
  • Los controles evolutivos han de realizarse cada 2 meses.
  1. Lesiones del plexo braquial
  • Los estudios precoces en la primera semana mediante conducción nerviosa y PES nos permiten valorar el nivel lesional y la continuidad a través de la lesión.
  • El momento ideal para recoger la máxima cantidad de información es a las cuatro semanas.
  • Los controles evolutivos serán cada dos meses si está pendiente de plantearse la cirugía, o más separados en el tiempo, para valorar la evolución.
  1. Lesiones radiculares:
  • A los 10 días puede explorarse la musculatura paravertebral. En mi experiencia, el rendimiento de la exploración y su valor localizador están limitados.
  • El momento ideal de exploración es al mes del inicio de los síntomas
  • Los controles evolutivos pueden realizarse cada dos o tres meses.
  1. Lesiones del nervio facial
  • A los 10 días puede evaluarse la pérdida de volumen axonal
  • El momento ideal para recoger más información es a los 20 días tras el inicio.
  • Los controles pueden efectuarse cada dos meses.

B) FINALIZACIÓN DE LOS CONTROLES Y CONTROL POSTOPERATORIO

En general, y para todos los elementos discutidos (plexo, raíces o nervios periféricos), si no se ha planteado una cirugía reparadora, los controles neurofisiológicos pueden realizarse cada dos o tres meses hasta que se estabilice la lesión: en los estudios de conducción, no variarán las amplitudes sensitivas o motoras, y en electromiografía ha de desaparecer la inestabilidad de los potenciales de unidad motora. En lesiones graves, la actividad de denervación permanece hasta la atrofia muscular, y en las radiculopatías no se correlaciona con la duración de los síntomas, por lo que la presencia y persistencia de dicha actividad, en mi opinión, no obliga a prolongar los controles por sí misma.

En el caso en el que se dude del tratamiento quirúrgico, los controles electromiográficos pueden ser indicativos de cirugía exploradora cuando la evolución electromiográfica se estanca en presencia de un déficit clínico inaceptable.

La electromiografía es la única técnica diagnóstica complementaria que apoya el alta médica y que indica un estado de secuela permanente. Esto se debe a su capacidad para detectar la reinervación en curso y el crecimiento de los potenciales de acción sensitiva y motora de forma subclínica.

Las consideraciones acerca de los plazos de estudio en un control postoperatorio son parecidas a las consideradas en la lesión misma: tras la intervención, es necesario esperar a una regeneración y estabilización de la lesión, la cual tendrá lugar a un ritmo parecido al de una lesión causante menos grave, que no requiera cirugía. Al menos deben esperarse unos tres meses para una evaluación inicial de los efectos de la cirugía, realizándose controles posteriores cada dos o tres meses hasta la estabilización electromiográfica de la lesión.

BIBLIOGRAFÍA

E. Pezzin: Cervical Radiculopathies: Relationship between sympton duration and spontaneous EMG activity. Muscle Nerve 22:1412-1418, 1999.

Josep Valls Solé: Electrodiagnostic studies of the facial nerve in peripheral facial palsy and hemifacial spasm. Muscle Nerve 36: 13-20, 2007

W. Campbell: evaluation and management of peripheral nerve injury. Clinical Neurophysiology 119: 1951-1965, 2008

Yiannikas: Shot-latency somatosensory evoked potentials in peripheral nerve lesions, plexopathies and radiculopathies. Evoked potentials in clinical medicine, K Chiappa. Lippincott-Raven. Philadelphia 1997.

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO: PREGUNTAS FRECUENTES

En esta sección contesto las preguntas más frecuentes de mis pacientes, a lo largo de muchos años de consulta, acerca de esta enfermedad.

¿Qué es el síndrome del túnel carpiano?

Es la compresión del nervio mediano en la porción de la mano más cercana a la muñeca, por estrechamiento del túnel carpiano, una estructura que contiene al citado nervio y a tendones flexores de los dedos y de la palma.

¿Se trata de una tendinitis?

El síndrome del túnel carpiano no es una tendinitis, sino que afecta a un nervio. Muchas personas llaman tendones a los nervios, pero son estructuras diferentes.

¿Porqué se me duermen las manos  por la noche?

No se conoce la causa de que los síntomas predominantes sean nocturnos, pero es muy típico de este síndrome, siendo así mismo típico que se alivien al agitar las manos.

¿Porqué me duele el codo y a veces el hombro si el problema está en la mano?

Porque el dolor puede irradiar a lo largo del trayecto del nervio mediano que llega a esas regiones.

¿Es una enfermedad aguda?

El síndrome del túnel carpiano es, por definición, un atrapamiento crónico y progresivo. En muchos casos se instaura antes de la aparición de los síntomas, aparición que puede tener lugar por factores desencadenantes pero no necesariamente causantes, como un traumatismo, el embarazo o el estrés, y hay muchas personas con estrechamiento del túnel carpiano que nunca presentan síntomas.

Soy diabético y se me duermen las manos. ¿Es por el túnel carpiano?

Una de las complicaciones de la diabetes es la neuropatía periférica, que como síntoma presenta adormecimiento en las extremidades, pero que a diferencia del síndrome del túnel carpiano, afecta también a los pies y en las manos a todos los dedos. La electromiografía puede discriminar entre ambas enfermedades o valorar si las dos condiciones, neuropatía y túnel carpiano,  se dan a la vez.

¿Se cura solo?

Si el grado de afectación determinado por electromiografía es medio o intenso, nunca se curará, y habrá que intervenir quirúrgicamente.

Tengo síntomas propios del túnel carpiano, pero la electromiografía ha sido negativa. ¿A qué se debe?

La causa más frecuente de adormecimiento de los dedos de modo similar al túnel carpiano es la afectación de raíces cervicales, que puede confirmarse ampliando la electromiografía a esta región o mediante resonancia. Menos frecuente es el atrapamiento del nervio en el antebrazo, que la electromiografía también puede detectar.

¿La operación es complicada?

No, se hace con anestesia local y sin ingreso.

Conozco a una persona a la que han operado del túnel carpiano y dice que no se ha quedado bien. ¿Debería rechazar la operación?

El pronóstico postoperatorio es siempre favorable. En algunos casos de atrapamiento intenso los síntomas persisten más tiempo y a veces indefinidamente, lo cual suele deberse al retardo en el diagnostico o a que el paciente ha retrasado la operación por no saber que existe esta enfermedad, por falta de tiempo o porque alguien le ha contado que se no se ha quedado bien. Si la electromiografía muestra un grado de afectación intenso o medio, es mejor operarse.

Me han diagnosticado síndrome del túnel carpiano, y:

  • ¿Tengo que operarme? Si el túnel carpiano es de grado medio o intenso, la única solución es la cirugía. Si es de grado leve, se puede intentar un tratamiento conservador o se puede operar preventivamente.
  • ¿Cómo sé si mi síndrome es grave? Por la intensidad y frecuencia de los síntomas, aunque la única prueba objetiva y definitiva para valorar la gravedad es la electromiografía.
  • ¿Qué especialista opera el síndrome del túnel carpiano? El traumatólogo, el neurocirujano y a veces el cirujano plástico y reparador.
  • Estoy embarazada y tengo el síndrome del túnel carpiano. ¿Debo operarme? Si la electromiografía muestra un grado de afectación medio o intenso es aconsejable operarse;  de hecho, lo ideal es intervenirse durante la baja maternal, para aprovechar la misma en la recuperación postoperatoria y no perder días de actividad laboral. Si la electromiografía muestra una afectación leve, es mejor esperar varios meses tras el parto, para ver si mejora espontáneamente.
  • Si me intervienen quirúrgicamente, cuánto tiempo de recuperación requiere? Aunque depende de la gravedad del atrapamiento, en general no pueden moverse mucho la muñeca y la mano durante las primeras dos semanas. Luego se pueden iniciar progresivamente las actividades habituales, en el plazo de un mes a tres meses. Los sintomas pueden persistir hasta seis meses tras la operación.

POLISOMNOGRAMA Y VIDEO-POLISOMNOGRAMA

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Trazado polisomnográfico

La prueba de referencia para establecer el diagnóstico del síndrome de hipopneas – apneas del sueño (SAHS) es la polisomnografía nocturna (PSG). Se trata del registro de una serie de variables neurofisiológicas, respiratorias y cardíacas que nos permiten conocer la cantidad y la calidad del sueño, así como la repercusión de las apneas e hipopneas en el sueño. La realización de estudios simplificados que evalúan las variables respiratorias y cardíacas, se denomina poligrafía respiratoria (PR) y constituye una alternativa a la PSG en muchos pacientes.  Sigue leyendo