Diagnóstico del vértigo

El vértigo es un problema frecuente que requiere un diagnóstico adecuado. 

El vértigo es un síntoma de alarma, que traduce una orientación alterada en el espacio, es decir, una sensación subjetiva de haber perdido la orientación. Las características y descripción este síntoma por parte del paciente es muy variada: desde una ligera sensación de inestabilidad hasta un fuerte ataque de mareo, con sensación de que todo da vueltas, acompañado de alteraciones neurovegetativas (náuseas y vómitos), psíquicas (ansiedad) y motoras (alteraciones de la marcha, incoordinación, caídas) debido a una incongruencia entre los sistemas encargados de informar al cerebro de la orientación de nuestro cuerpo en el espacio (sistemas visual, sistema vestibular y sistema somatosensorial).

El adecuado tratamiento del vértigo exige un diagnóstico adecuado  leer más…

El diagnóstico del vértigo se basa en una exhaustiva historia clínica y una exploración básica. La técnica diagnóstica específica para valorar el vértigo es la videonistagmografía, que consiste en la detección de la posición ocular durante el estudio del sistema vestibular por medio de cámaras de vídeo. Esta prueba, no invasiva, permite distinguir el origen del vértigo (central o periférico), y la localización anatómica del mismo (estructura afecta y lado). Igualmetne, permite documentar de una forma gráfica y cuantificada estas manifestaciones, lo cual es importante en el campo de la medicina legal y del trabajo y permite comparar exploraciones sucesivas a lo largo del curso clínico de un mismo paciente.

Esta prueba consta de una serie de exploraciones. Las realizadas en mi consulta son:

  1. Test de sacadas
  2. Prueba de seguimiento
  3. Pruebas posicionales estáticas
  4. Maniobra de Dix – Hallpike
  5. Prueba de agitación cefálica
  6. Test de verticalidad subjetiva
  7. Test de Halmagy
  8. Pruebas calóricas
  9. Pruebas optocinéticas
  10. A continuación paso a describir sucintamente cada una de ellas.

El test de sacadas consiste en la valoración de los movimientos oculares rápidos, que constan de dos fases: pulso, que mueve el ojo a una posición nueva, y fase, que mantiene el ojo en dicha posición. Cuando se obtiene una dismetría en el test de sacadas indica una lesión en el sistema nervioso central (cerebelo). La dismetría unilateral suele originarse por una lesión en el ángulo pontocerebeloso. La lentificación sacádica indica una lesión central (oftalmoplejía internuclear por lesión del fascículo longitudinal medial). Un aumento de latencia se encuentra en la enfermedad de Parkinson y en la apraxia oculomotora. La velocidad de los movimientos sacádicos se encuentra incrementada en la miastenia gravis y disminuida en las lesiones de la formación reticular pontina paramediana o en la parálisis supranuclear progresiva.

La prueba de seguimiento evalúa el sistema de seguimiento, que es aquél que mantiene la vista en los objetos que se mueven lentamente. Sus alteraciones indican una lesión en el sistema nervioso central (cerebelo o troncoencéfalo, lesiones extensas de la vía visual geniculo – calcarina).

Las pruebas posicionales estáticas se basan en el efecto que produce la gravedad sobre los receptores vestibulares, apareciendo en casos patológicos un nistagmo espontáneo o de posición, de dirección fija o modulado con los cambios de posición. Se denomina nistagmo de posición al que aparece cuando la cabeza adopta una posición determinada respecto a la gravedad. Se habla de un nistagmo posicional o por cambios de posición al desencadenado por el cambio de posición de la cabeza, que no cesa cuando ésta deja de moverse. El nistagmo de posición con los ojos abiertos es de origen periférico cuando es de dirección fija y de origen central cuando es de dirección cambiante. El nistagmo de dirección cambiante, con ojos cerrados, puede ser geotrópico, indicando una canalitiasis del canal semicircular horizontal y ageotrópico, que podría indicar una cupulolitiasis del canal semicircular horizontal. El laberinto membranoso consiste en tres canales semicirculares (anterior, posterior y horizontal) y dos detectores de gravedad: el utrículo y el sáculo. La canalitiasis son las otoconias que flotan libremente en el canal semicircular y la cupulolitiasis es la unión de las mismas a la cúpula. Ambos mecanimos son responsables del vértigo paroxístico posicional benigno. El nistagmo de posición de dirección fija con ojos cerrados no tiene valor localizador, aunque casi siempre es periférico. El nistagmo cambiante con ojos cerrados es siempre por lesión del sistema nervioso central.

La maniobra de Dix – Hallpike valora la existencia de un nistagmo como respuesta al cambio de posición, concretamente el efecto de la aceleración cefálica en el canal semicircular posterior.  Este test estimula a la vez el canal semicircular posterior del oído que queda más bajo y el canal semicircular anterior del oído que queda más alto. El nistagmo  originado es, en cada lado, geotrópico, con un componente rotatorio horario al hacer la maniobra sobre el lado izquierdo (en caso de lesión izquierda) o antihorario sobre el lado derecho (maniobra sobre el lado derecho). En el ojo más alto predomina un nistagmo vertical hacia arriba. Al levantar al paciente a la posición de sentado, el nistagmo descrito revierte en su sentido (nistagmo llamado de recuperación). Esta respuesta es la denominada “respuesta clásica completa”. Esta respuesta es fatigable y agotable, durando unos 10 a 30 segundos, con una latencia de 2 a 20 segundos, aparece en un solo lado y se acompaña de una sensación vertiginosa intensa. Esta respuesta indica una lesión periférica (nervio o laberinto) en el oído sobre el que se lleva a cabo. Es la respuesta que aparece en el 90% de los vértigos posicionales benignos y corresponde en este caso a afectación del canal semicircular posterior. La respuesta clásica incompleta (cuando falta alguna de las características mencionadas) no tiene valor localizador. La forma no clásica presenta un componente vertical primario, no posee latencia, agotamiento o fatigabilidad. Puede ser secundaria a una lesión en el sistema nervioso central o en el sistema vestibular periférico. Esta clasificación en forma clásica completa, clásica incompleta y forma atípica fue propuesta con Coats. La lesión del conducto semicircular anterior se manifiesta por un nistagmo que, como el anterior, es fatigable, con latencia y sensaciones vertiginosas. Es vertical hacia abajo, rotatorio y ageotrópico. Se obtiene en el 4% de vértigos posicionales paroxísticos benignos. La lesión del canal semicircular horizontal muestra un nistagmo horizontal puro, geotrópico, con la cabeza girada an ambas direcciones, siendo más intenso cuando el oído afecto está más bajo. Se da en el 4% de vértigos posicionales paroxísticos benignos.

La prueba de agitación cefálica posee una fisiopatología oscura; presenta dos patrones: un patrón periférico, consistente en un nistagmo bifásico, con una primera fase parética (bate hacia el lado sano) intensa, que a los 20 – 30 segundos da paso a una segunda fase prolongada de baja intensidad, sin acoplamiento vertical. Responde a estímulos vigorosos. El patrón central no requiere de una maniobra vigorosa; es bifásico, con ambas fases de idéntica magnitud; hay acoplamiento vertical y se encuentra también en alteraciones periféricas por fístulas perilinfáticas. La prueba de agitación cefálica no muestra una correlación clínica clara con diversas patologías.

El test de verticalidad subjetiva se basa en el disbalance entre un laberinto dominante y otro deficitario. En este caso, ambos ojos rotan y se desplazan horizontalmente de forma contralateral al laberinto dominante. Subjetivamente, este fenómeno se percibe como una inclinación del entorno. en esta prueba, el paciente ha de colocar en posición totalmente vertical u horizontal una barra proyectada en una pantalla a través de un mando. Desviaciones de más de 1 grado indican patología vestibular, y se dirigen hacia el lado deficitario. Es un test de la función utricular.

El test de Halmagy se basa en que sólo un laberinto es normofuncionante; un movimiento cefálico contralateral al mismo, hacia el lado enfermo, de elevada aceleración, hace que el ojo pierda el objetivo visual por ausencia de reflejo vestíbuloocular, entrando en acción el sistema retinoocular, apareciendo unas sacadas correctoras hacia el lado sano. Esta prueba posee un valor predictivo positivo del 100%. Si ambos lados están enfermos, el resultado descrito se repite en el sentido contrario. Es un método sencillo y eficaz para evidenciar un déficit o destrucción vestibular unilateral o bilateral, aunque se haya compensado.

Las pruebas calóricas son las que más aportan con respecto a la localización de la lesión. Su objetivo es estimular los conductos semicirculares de cada lado con temperaturas distintas, lo cual genera un nistagmo en direcciones contrarias. Los parámetros de estudio pueden ser cualitativos, en los que se valora visualmente las alteraciones de amplitud (dismetría), de intervalo intersacádico (disritmia), disociación frecuencia – amplitud (micrografía y trazado inmaduro) y trazado desorganizado. Los parámetros cuantitativos pueden ser de intensidad de la respuesta (amplitud máxima de la fase lenta, velocidad máxima de la fase lenta, velocidad media de las fases lentas y frecuencia) y pueden ser parámetros temporales (momento de aparición de nistagmo con amplitud máxima, momento de aparición de nistagmo con velocidad máxima, duración de la respuesta).

La respuestas calórica se define por su velocidad y su frecuencia. La velocidad de la fase lenta permite definir los valores relativos de paresia canalicular, la preponderancia direccional y la reflectividad vestibular. La frecuencia es un parámetro generado centralmente, y modula la respuesta periférica. Su medida, simultánea a la de la velocidad, permite precisar las respuestas moduladas por una desinhibición central que se manifiestan por hiperreflexia, es decir, un aumento de frecuencia. A partir de la velocidad y de la frecuencia, en la videonistagmografía se obtienen una serie de valores relativos: a) la hipovalencia, que refleja la paresia canalicular en forma de diferencia de respuesta entre ambos oídos b) la preponderancia direccional, que puede ser absoluta o relativa y c) la reflectividad, que depende de los parámetros de irrigación del conducto auditivo externo y hace referencia a ambos oídos, siendo útil para definir respuestas hipométricas bilaterales y plantear el uso de irrigación con agua helada.