Lesión traumática compleja

Se describe el estudio EMG en una lesión grave del codo por accidente laboral.

Un paciente de 49 años es remitido a mi consulta para realizar un estudio neurofisiológico a petición de una mutua de accidentes.

El paciente sufrió, diez meses antes, un accidente con atrapamiento del brazo en unas correas de transmisión, con fractura abierta supracondílea de húmero derecho y luxación simultánea posterior del codo, con rotura de arteria humeral. De inmediato, la arteria fue reparada con un injerto húmero – humeral, restableciéndose la perfusión de la extremidad. Días después se realizó osteosíntesis de la fractura. En su historial clínico no figuran lesiones de nervios.

A los tres meses del accidente se le realiza un EMG en otro centro, que informa de un síndorme del túnel carpiano (?) y de una lesión de grado moderado del nervio radial, sensitiva y motora, lesión que se considera como en fase activa.

A la exploración, el paciente muestra una cicatriz transversal en la cara anterior del antebrazo, inmediatamente distal el pliegue del codo, otra en la cara lateral del codo y una pequeña cicatriz quirúrgica sobre el epicóndilo medial. Refiere hipoestesia en antebrazo y sobre todo en los tres primeros dedos. Se objetiva una paresia radial y a la flexión anterior de la muñeca y atrofia leve de interóseos. A continuación se resumen las hallazgos del estudio neurofisiológico:

ENG vcm recogida segmento LAT.DIST.(ms) AMPL. (mV) veloc (m/seg)
N. Mediano abductor corto pulgar muñeca-codo 5.4 9.3 47.5
N. Cubital abductor quinto dedo muñeca- codo inf.

codo inf.- codo sup.

codo sup. – axila

3.05 13.3

10.6

9.8

57.3

53.8

58.3

N. Interóseo anterior flexor largo pulgar

no respuesta

N. Interóseo anterior pronador cuadrado

no respuesta

ENG vcs lat (mseg) amplit. (mcV)
cutáneo antebraquial medial

no respuesta

cutáneo antebraquial lateral

no respuesta

mediano 3º dedo

no respuesta

cubital 5º dedo (12 cm.) 2.54 14.1 47.2
radial muñeca

no respuesta

 

EMG reposo reclutamiento p.u.m. polifasia
supinador largo no actividad intermedio +
extensor propio del índice aum. ampl. +
abductor quinto dedo
aductor del pulgar
flexor largo del pulgar pot. fibrilación ondas posit. no actividad
pronador cuadrado no actividad simple aum. amplit. ++
abductor corto del pulgar intermedio – interferencial

Como se ve, no hay respuestas sensitivas de los nervios mediano y radial superficial, ni de los nervios cutáneos anteriores del antebrazo, evidentemente involucrados éstos por la herida que atraviesa transversalmente la cara anterior del antebrazo. La conducción motora del nervio mediano muestra una amplitud normal, aumento de latencia distal motora y disminución de velocidad de conducción. Su musculatura muestra afectación crónica. No se obtienen conducciones motoras del nervio interóseo anterior, cuya musculatura muestra signos de denervación y patrones de reclutamiento muy simplificados. La afectación del supinador largo y del nervio radial superficial indican una lesión del nervio radial proximal al codo, mostrando su musculatura una polifasia aumentada. La conducción motora del nervio cubital muestra parámetros normales, aunque el aumento de amplitud de los potenciales de unidad motora de su musculatura, sin aumento de polifasia, indican una lesión crónica.

Por tanto, se concluye el informe con las siguientes lesiones:

– axonotmesis leve de los fascículos motores de los nervios mediano y cubital, en estado de secuela permanente, y axonotmesis grave de los fascículos sensitivos del nervio cubital

– axontomesis grave del nervio interóseo anterior, con pronóstico desfavorable

– axonotmesis de grado medio del nervio radial, con signos de reinervación en curso

– neurotmesis de los nervios cutáneos anteriores del antebrazo.

En el informe se aconseja un control en tres meses, para seguir la evolución los nervios radial e interóseo anterior y observar si se recuperan las respuestas sensitivas del nervio cubital. La recuperación se ambos se presume lenta, por lo que habrá que seguir con los controles durante algunos meses más. Al tratarse de una luxación posterior del codo, es lógico que el nervio interóseo anterior esté más afectado, por su mayor profundidad y cercanía a la articulación. La isquemia no parece haber tenido un papel relevante en las lesiones nerviosas, porque el patrón de afectación no sigue un gradiente proximal – distal y respeta las regiones de inervación. De hecho, el restablecimeinto del riego fue muy precoz tras el accidente.