El estudio neurofisiológico constituye en la actualidad la prueba complementaria de elección para el diagnóstico de las lesiones del plexo braquial. El estudio neurofisiológico puede incluir estudios de conducción sensitiva y motora, electromiografía con aguja y potenciales evocados somestésicos. El protocolo a realizar difiere del utilizado para estudiar una radiculopatía cervical.
A continuación trataré de sentar las bases de estos estudios.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA.
En caso de una lesión del plexo braquial, la situación ideal es que el paciente acuda a las cuatro semanas del inicio de los síntomas o del traumatismo causante, con una exploración e historia clínica previas, correctamente orientadas. En caso de que no dispongamos de historia clínica previa o de que el diagnóstico se sospecha sea distinto, como sucede cuando tan sólo recibimos un volante en el que figura la petición simple de “electromiografía de miembro superior” o con sospecha de radiculopatía cervical, ¿cuándo debemos aplicar el protocolo de estudio del plexo braquial? Pues cuando, junto a una clínica sugestiva, se dan las siguientes circunstancias:
1) En las lesiones traumáticas, descripción de las circunstancias del accidente: las mismas, descritas por el paciente o por un testigo, nos indicarán una posible lesión del plexo braquial cuando:
- sugieran una tracción forzada y abrupta del miembro superior respecto al tronco o de la región cervical respecto al hombro, como caídas con pérdida de conocimiento, en las que el miembro superior puede haber adoptados posturas forzadas;
- se trate de politraumatismos, incluidas fracturas del miembro superior y luxaciones del hombro y en todos los casos de caída de motocicleta
2) En caso de irradiación de la región por tratamientos oncológicos y en otras neoplasias sin irradiación
3) Cuando se presenta un miembro con dolor y anestésico, en el contexto de accidentes con las características descritas
4) cuando exista una escápula alada u hombro caído postraumáticos
5) Cuando en el transcurso de un estudio neurofisiológico por mononeuropatías encontremos una lesión combinada de varios nervios
6) cuando existe un dolor intenso de inicio seguido de parálisis (posible síndrome de Parsonage – Turner)
7) En caso de síndrome de Horner
8) Parestesias o anestesia nocturnas de todo el miembro en posiciones forzadas
9) en postoperatorios, tras anestesia regional, cirugía de la clavícula o esternotomía media.
PROTOCOLO DE ESTUDIO
Siempre se guiarán según los síntomas regionales y los antecedentes. Han de comenzar con los estudios de conducción sensitiva, que constituyen un marco general para planificar el resto de la exploración, al determinar la localización de la lesión, tanto de troncos y cordones como su situación distal o proximal al ganglio sensitivo. Las conducciones del nervio mediano pueden resultar con frecuencia una fuente de error por la presencia de un túnel carpiano, para lo cual puede ser necesaria la realización de un test centimétrico y, si es positivo, de unos potenciales evocados somestésicos estimulando el nervio mediano y el cubital proximales a la muñeca. Estos estudios deberían ser bilaterales siempre, aunque el neurofisiólogo experimentado puede sacar conclusiones a partir de un estudio unilateral.
Las conducciones motoras en general son útiles inicialmente para determinar la gravedad de la lesión: las conducciones motoras distales del nervio mediano y cubital son especialmente útiles en los síndromes de desfiladero torácico y las de los nervios radial y musculocutáneo, estimulando en axila y punto de Erb, y recogiendo en supinador largo y bíceps, respectivamente, son útiles para detectar lesiones desmielinizantes con bloqueo de conducción de las fibras del tronco superior, que tienen un buen pronóstico.
Finalmente, la electromiografía con aguja ayuda a detectar una lesión axonal, la existencia de reinervación, a la vez que completa el perfil topográfico de la lesión.
CORRELACIONES CLÍNICO – TOPOGRÁFICAS
El estudio de todo el plexo braquial no suele ser necesario. Para orientar el estudio parcial de las estructuras del mismo podemos guiarnos de algunas indicaciones que resumo en la tabla siguiente.
| INDICADOR CLÍNICO | ESTUDIO REGIONAL |
| Tracción del brazo: patrón sensitivo y motor segmentario (miotomas, dermatomas) | supraclavicular |
| Tracción del brazo ; patrón no segmentario similar a mononeuropatía múltiple | infraclavicular |
| Separación forzada de la cabeza y el tronco | Plexo superior |
| Tracción del brazo separado del torso | Plexo inferior |
| Síndrome de Horner, afectación de nervios frénico, escapular dorsal o torácico largo | Lesión más proximal |
| Dolor intenso y anestesia más sd. Horner | Avulsión de raíces: plexo inferior supracalvicular |
| Tracción cerrada, síndrome de brazo ardiente, uso correas sobre el hombro, parálisis postoperatoria | Plexo superior |
| Costilla cervical, hipertrofia escalenos, esternotomía media, tumor de Pancoast | Plexo inferior |
| Síndrome de Horner | Plexo inferior fibras T1 |
| Fractura tercio medio clavícula | Cordón medial |
| Afectación radial más axilar | Cordón posterior |
| Radioterapia de ganglios axilares | Infraclavicular, cordón lateral |
| Afectación motora más frecuente en tronco superior y dolor de comienzo nocturno en hombro o escápula | Sd. Parsonaje – Turner |
En la siguiente tabla se resume el estudio básico a realizar, junto a las correspondencias topográficas de cada nervio o músculo:
| TRONCO | CORDÓN | C5 | C6 | C7 | C8 | T1 | |||||
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Índice de la entrada CONDUCCIÓN SENSITIVA |
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| Mediano muñeca 1º dedo | superior | lateral | # | ||||||||
| Mediano muñeca a 2º dedo | medio | lateral | # | ||||||||
| mediano muñeca a 3º dedo | medio | lateral | |||||||||
| Cubital muñeca a 5º dedo | inferior | medial | # | ||||||||
| Cutáneo antebraquial lateral | superior | lateral | # | ||||||||
| radial superficial | Sup-med | Posterior | # | # | |||||||
| Cutáneo antebraquial medial | inferior | medial | # | ||||||||
CONDUCCIÓN MOTORA |
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| circunflejo | superior | Posterior | # | # | |||||||
| Musculocutáneo | superior | Lateral | # | # | |||||||
| Radial proximal | medio | Posterior | # | ||||||||
| Mediano distal | inferior | Medial | # | # | |||||||
| cubital | inferior | medial | # | # | |||||||
ELECTROMIOGRAFÍA |
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| Deltoides | # | # | |||||||||
| Bíceps | # | # | |||||||||
| Palmar mayor | # | # | |||||||||
| Tríceps | |||||||||||
| Extensor propio del índice | # | ||||||||||
| Abductor corto del pulgar | # | # | # | ||||||||
| Primer interóseo dorsal | # | # | |||||||||
| romboides | # | ||||||||||
| serrato | # | ||||||||||
| Dorsal ancho | # | ||||||||||
| Infraespinoso | |||||||||||
| Supinador largo | # | # | |||||||||
Paraespinales |
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