Archivo del Autor: Dr. Ortega Morente

PARA QUÉ SIRVE LA ELECTROMIOGRAFÍA (y otras preguntas frecuentes)

PARAJE DEL ZUMEL BAJO

En este breve artículo de divulgación se pretende responder a preguntas frecuentes de los pacientes que se someten a esta prueba diagnóstica. Una prueba complementaria como la electromiografía, por sí sola, no es suficiente para elaborar un diagnóstico, dependiendo el mismo de un proceso reflejado en la historia clínica: anamnesis, exploración física, otras pruebas complementarias y planteamiento de un diagnóstico diferencial.

¿Sirve la electromiografía para medir el dolor? NO

En la actualidad, la cuantificación del dolor se basa en medidas subjetivas de la percepción del mismo por el paciente, en forma de cuestionarios y escalas del dolor. La exploración física se nutre también de maniobras para evaluar la procedencia e intensidad del dolor.  Pero sí puede inferirse el grado de dolor debido a lesiones de las estructuras neurales a partir de la electromiografía.

¿Entonces, es de utilidad la electromiografía para el dolor de cuello o de espalda SÍ

puesto que una de las causas del dolor cervical o lumbar es la compresión o inflamación de las raíces nerviosas, que son los troncos comunes de los nervios que emergen entre cada dos vértebras y que forman los nervios sensitivos y motores del tronco y de las extremidades.

¿La electromiografía mide la sensibilidad? NO

La electromiografía determina la función de los nervios sensitivos, y es una prueba válida para valorar la pérdida de sensibilidad en las lesiones de los mismos. Pero la sensibilidad es una función compleja, que consta de una fase sensitiva pura y otra perceptiva, basada en la elaboración y procesamiento de la sensación en el cerebro. En el caso de lesión de nervios periféricos, puede producirse un déficit de sensibilidad o un aumento de la misma, además de una percepción anómala de los estímulos sensitivos (disestesias).

¿Es una prueba para medir la fuerza? NO

Con la electromiografía no es posible medir la fuerza de los músculos: para evaluar la fuerza se realiza una exploración física que se denomina balance muscular, que consiste en contraer un músculo o grupo de ellos contra la fuerza de la gravedad o del explorador, el cual reflejará los resultados en una escala del cero a cinco. El dinamómetro es un instrumento de medida directa de la fuerza, y existen pruebas computadorizadas, basadas en dinamómetros, para el estudio de la fuerza y de la fatiga muscular. Sin embargo, la electromiografía sirve para diagnosticar trastornos neurológicos que provocan falta de fuerza o fatiga muscular.

¿Sirve la electromiografía para diagnosticar la fibromialgia? NO

El síndrome de fibromialgia y fatiga crónica es un conjunto de síntomas y signos complejo, con dolor generalizado y cansancio, de origen incierto, aunque se han postulado mecanismos que lo relacionan con disfunción en el sistema nervioso central y en el periférico.

De todas formas, la electromiografía puede aclarar la causa de algunos dolores de estos pacientes que no sean provocados por el síndrome, sino por compresiones de nervios o inflamación del sistema nervioso o de los músculos. No todo el dolor que muestran estos pacientes ha de tener necesariamente su origen en la misma fibromialgia.

¿Es útil la electromiografía para saber por qué se me duermen las manos? SÍ

Una de las causas más frecuentes de que se duerman las manos, sobre todo de noche, es el síndrome del túnel carpiano. La electromiografía es la prueba de elección para diagnosticar este síndrome, y necesaria para decidir si hay que intervenir quirúrgicamente el nervio mediano, cuya compresión es la causante. Además permite el seguimiento de la recuperación postoperatoria.

¿Es de utilidad el electromiograma en el diagnóstico de la ciática? SÍ

Se denomina ciática o ciatalgia, al dolor de la pierna por la afectación del nervio ciático, que es un nervio que se origina en la región lumbar y baja por detrás del glúteo y a lo largo del lateral de la pierna. Se habla de lumbociática para describir un dolor similar, pero que parte de la zona lumbar. Si alguien afirma que le han diagnosticado ciática, es necesario aclarar que eso no es un diagnóstico, es como si le dicen que su diagnóstico es dolor de cabeza. El dolor es un síntoma que se debe a muchas causas y el diagnóstico electromiográfico no pretende constatar el dolor, sino averiguar si su origen se encuentra en alteraciones neurológicas periféricas. La electromiografía posee un papel importante en la ciática para formular un diagnóstico de verdad: compresión o inflamación radicular o del nervio ciático.

¿Se pueden evaluar con el electromiograma los dolores de rodilla o de cadera? NO

El dolor de articulaciones no entra en el campo de los dolores neurológicos y por tanto en el de la electromiografía, si bien una lesión osteoarticular grave (como una fractura) puede involucrar a algún nervio, en cuyo caso la electromiografía tendrá un papel adicional. A veces me preguntan si es posible hacer un  “electromiograma de cadera” o “electromiograma de rodilla”,  peticiones que no son muy lógicas, a no ser que se trate de dolores con características neuríticas, es decir, por la irritación de nervios, que no suelen estar confinados a regiones articulares, sino que han de irradiarse a lo largo del curso anatómico de los nervios periféricos o afectar áreas cutáneas concordantes con territorios de inervación sensitiva, territorios que no suelen circunscribirse a una región articular.

¿La electromiografía mejora el dolor? NO

La electromiografía sólo es una prueba diagnóstica, pero nunca es un tratamiento. Por tanto, no posee efectos primarios o secundarios sobre el dolor. Tampoco empeora el dolor.

¿Es de utilidad la electromiografía si el paciente no colabora nada? NO

Durante la electromiografía el paciente ha de atender al médico examinador y seguir sus instrucciones: debe estar relajado cuando se le ordena o bien contraer los músculos con la mayor fuerza posible, del modo en el que se le indique. La falta de colaboración conllevará a resultados que, sin ser erróneos, tiendan hacia la normalidad. Los individuos simuladores o que tienden a exagerar los síntomas de su enfermedad creen que, no colaborando, el examen será más patológico, cuando en realidad sólo van a conseguir que los resultados no reflejen toda la intensidad de la patología, o que no sean concluyentes por falta de datos para procesar. En los informes electromiográficos siempre se hace constar el grado de colaboración del paciente.

He sufrido un accidente de tráfico, y me duele el cuello. ¿Es conveniente que me hagan una electromiografía? SÍ

El dolor cervical tras un accidente de tráfico puede provenir de la lesión de las estructuras osteoarticulares del cuello, pero si además el dolor irradia desde el cuello hacia los brazos, y se acompaña de hormigueo de los dedos, puede originarse también por una lesión neurológica, para cuyo diagnóstico la electromiografía supone una prueba objetiva, sensible y con valor pronóstico. Esto no implica su inmediata realización tras el accidente. Sin embargo, los mareos secundarios a un accidente de tráfico no pueden ser valorados con la electromiografía.  En otro ítem se aclara cuál es el mejor momento para un estudio de este tipo.

¿Constituye la electromiografía una prueba objetiva? SÍ

Objetividad significa, para una prueba diagnóstica,  no depender de valoraciones personales o de razonamientos o comportamientos particulares del examinador o del examinado. La electromiografía se basa en una obtención de parámetros del funcionamiento de los nervios y músculos, mediante procedimientos estandarizados, con una cuantificación de los mismos y una comparación de valores numéricos basada en datos estadísticos de la normalidad. Por tanto, como cualquier medición física, refleja la realidad de la disfunción del sistema nervioso, llegándose a las conclusiones diagnósticas mediante protocolos y algoritmos reconocidos por sociedades médicas internacionales, y a la luz de la historia clínica. Hay que tener en cuenta que se estudia un sistema complejo y dinámico, lo cual puede llevar a variaciones en la sensibilidad de la electromiografía a lo largo de un mismo proceso. Pero en todo caso, sensibilidad no es sinónimo de objetividad.

La electromiografía no es útil cuando es resultado es normal. NO

La ausencia de signos patológicos en una prueba complementaria como ésta posee tanto valor diagnóstico como su positividad,  porque orienta a otros procesos no neurológicos y evita intervenciones terapéuticas mal indicadas. Por tanto, tan valioso es confirmar un tipo de lesión como valioso es descartarlo.  Algunos pacientes parecen decepcionados cuando la electromiografía sale normal, porque desean que el proceso diagnóstico se concluya lo antes posible, pero lo que realmente ha de interesar es llegar a un diagnóstico preciso, y una electromiografía con resultado normal es un paso más hacia ese fin.

La electromiografía es adecuada para el estudio urgente de un traumatismo o de un dolor: NO

Las peticiones urgentes en electromiografía no tienen sentido. Se trata siempre de una prueba diferida, porque hay que esperar un plazo de tiempo para que degeneren las fibras nerviosas y musculares, y dicha degeneración sea detectada. Hay escasas excepciones a ese criterio, como en la fase aguda de una lesión de plexo braquial (conjunto de nervios que inervan todo el brazo y el hombro) o de troncos nerviosos en la que la electromiografía precoz revela discontinuidades por heridas de los nervios y el nivel exacto de las mismas, lo cual descarta volver a repetirla cuando se haya producido la degeneración neuromuscular, que es cuando proporciona más información diagnóstica y pronóstica, tanto sobre estas lesiones del plexo braquial como las de cualquier otro trastorno neuromuscular. Del mismo modo, un dolor cervical o lumbar agudo tras un accidente no puede ser objeto de un estudio electromiográfico inmediato, a menos que se quiera evaluar el estado previo de las raíces cervicales o lumbares.

La electromiografía es útil para las tendinitis. NO

Algunas personas llaman «tendones» a los nervios, pero los tendones no son estructuras del sistema nervioso, por lo que su rotura o inflamación no se diagnostican por la electromiografía. Sin embargo pueden existir lesiones de nervios y tendones simultáneas o por vecindad, con lo cual la electromiografía será útil para evaluar el estado de los nervios solamente. La electromiografía no es, por tanto, una prueba de primera elección para el codo de tenista, ni para la muñeca abierta o los esguinces de tobillo, o para el hombro doloroso, todas ellas afecciones típicamente tendinosas.

Quiero saber si la lesión de nervio que sufro se debe a una intervención quirúrgica ¿La electromiografía me lo dice? NO

La electromiografía es una prueba inespecífica, es decir, no informa del origen o etiología de la lesión neuromuscular, salvo raras excepciones en las que, sin ser patognomónica, sugiere con fuerza un diagnóstico de entidad: esclerosis lateral amiotrófica, neuropatías hereditarias sensitivo – motoras, o miastenia gravis. En el caso de afecciones radiculares detectadas con electromiografía, no nos informa de si son de origen inflamatorio o compresivo. En el caso del túnel carpiano, se detecta su presencia, pero no la causa primaria. La etiología o causa de la enfermedad se diagnostica a la luz de la historia clínica y de otras pruebas complementarias. En el caso de intervención quirúrgica de una fractura, la lesión de un nervio suele deberse a la fractura misma o a las complicaciones de la fractura, y no a la intervención quirúrgica.

¿Es útil hacerse un electromiograma en el lugar exacto del dolor? NO

Los dolores neuromusculares de origen en los nervios periféricos o raíces se detectan en el cuso anatómico a lo largo del trayecto de los mismos o en músculos dependientes de dichos nervios, pero que pueden estar alejados del origen doloroso ya que el dolor irradia y se trasmite  desde esas estructuras a distancia. Hay sitios que duelen pero por los que no pasa ningún nervio. Los dolores de lumbares se detectan en las piernas y los cervicales en los brazos, aún cuando no irradien a lo largo de los mismos.

¿Es lo mismo un electromiograma que un electroneurograma? NO

El término electromiografía o electromiograma se usa de modo general y resumido para abarcar ambas técnicas, que suelen combinarse en el mismo estudio: el estudio de la conducción nerviosa o electroneurograma, que se realiza mediante la aplicación de estímulos eléctricos, y la electromiografía o electromiograma propiamente dichos, que consisten en el estudio de músculos con electrodos de aguja.

¿Puede salir normal un electromiograma a pesar de que sufro dolor? SÍ

El electromiograma diagnostica solamente las lesiones del sistema nervioso periférico y, por tanto, el dolor proveniente de lesiones orgánicas (no funcionales, como las neuralgias) del mismo. La electromiografía será normal en afecciones osteoarticulares, musculares, reumatológicas, vasculares y dermatológicas, y estará alterada cuando en cualquiera de ellas esté involucrado un nervio periférico, lo cual no siempre ocurre.

Y aquí viene una interesante pregunta, afortunadamente poco corriente:

¿Es usted un fisioterapeuta? NO

Soy un médico especialista en Neurofisiología Clínica. Es la única titulación que habilita para la realización de la electromiografía y de otras diversas pruebas diagnósticas para el sistema nervioso.

LESIONES TRAUMÁTICAS DEL NERVIO PERIFÉRICO: ESTRUCTURA FASCICULAR DE LOS NERVIOS Y CORRELACIÓN CLÍNICA.

 

Los nervios periféricos somáticos se forman a partir de las raíces espinales dorsales y ventrales. La estructura del nervio periférico se compone de una mezcla variada de fibras,  sean somáticas o autonómicas, mielinizadas o amielínicas. Si examinamos la sección de un nervio periférico podremos observar cómo las fibras nerviosas de agrupan en fascículos. Cada fascículo está envuelto por el perineuro, una estructura especializada, formada capas de células perineurales y colágeno, cuya finalidad es la de mantener la homeostasis del fluido endoneural que rodea a las fibras nerviosas mielinizadas individuales y a los grupos de fibras nerviosas amielínicas. Los fascículos se encuentran embebidos en un tejido conectivo, cuyas capas externas se fusionan para formar la envoltura externa del nervio, que es el epineuro epifascicular.

Dado que las fibras nerviosas destinadas a un músculo concreto o a una región sensitiva se agrupan en fascículos a todo lo largo de la extensión del nervio, una lesión proximal parcial del mismo podría asemejarse a una lesión más distal de la rama del nervio ya separada del mismo, que se dirige al músculo o zona cutánea concretos, conteniendo dichos fascículos.

El correlato entre la anatomía fascicular y su disposición y selectividad sensitiva o motora se ha demostrado mediante microneurografía: el estimular selectivamente fascículos proximales del nervio mediano en sujetos conscientes de un nervio en el antebrazo se obtienen sensaciones cutáneas que nos muestran la organización espacial de los fascículos. La estimulación de fascículos del nervio mediano selectiva en el antebrazo da lugar a sensaciones de distribución sobre los nervios digitales, mientras que si la estimulación se realiza por encima del codo, las sensaciones se dirigen fundamentalmente a los espacios interdigitales, es decir, entre dos de los nervios digitales. En el caso del nervio radial, se puede observar una discrepancia entre la afectación de los músculos extensores y la afectación de la rama sensitiva superficial y del músculo supinador largo.

Por tanto, es evidente el alto grado de organización somatotópica de las fibras nerviosas dentro del nervio periférico. Esta organización coincide con la organización somatotópica de las vías sensitivas y motoras en el sistema nervioso central.

Presento aquí tres casos clínicos que muestran lesiones de nervios periféricos, dos de ellas sin problemas de localización al tratarse de heridas claramente visibles del nervio mediano, aunque con síntomas clínicos y hallazgos electromiográficos sólo explicables en base a la estructura fascicular del nervio.

CASO 1

Presento el caso de un varón de 55 años que, siete años atrás, sufrió una herida incisa en la muñeca izquierda con sección del nervio mediano. Es remitido por sintomatología típica sensitiva del nervio mediano, para saber si existe un atrapamiento adicional del mismo en el túnel carpiano que explique la persistencia de la misma después de tantos años.

La exploración neurofisiológica muestra:

VCM Lat distal (mseg) Ampl (mV) VC (m/seg)
n. mediano I
Muñeca – ACP 5.8 8.1
Muñeca – codo 9.95 7.4 53
VCS Lat distal (mseg) Ampl (µV) VC (m/seg)
n. mediano I
Muñeca – 2º dedo 3.06 4.00 49
Muñeca – 3º dedo 2.80 13.70 53.6
Muñeca – 4º dedo 3.08 7.60 48.7
n. cubital I
Muñeca – 4º dedo 2.9 11.90 51.7

 

EMG (i)
músculo p.u.m. denervación reclutamiento
Abductor corto del pulgar Aum. amplitud – Intermedio

 

La conducción motora está afectada y las sensitivas son discrepantes: normalidad al tercer dedo y disminución de amplitud y velocidad a los dedos segundo y cuarto; no se trata de un patrón propio del síndrome del túnel carpiano y no existen motivos clínicos para sospechar neuropatías digitales.

Dados los hallazgos y los claros antecedentes, se considera se informa el análisis electromiográfico como una axonotmesis parcial, crónica y permanente, del nervio mediano en la herida, con afectación sensitiva y motora de algunos fascículos. No procede realizar más estudios (por ejemplo, un test centimétrico) para ver si existe una afectación en el túnel carpiano, ya que una de las conducciones sensitivas es absolutamente normal.

Curiosamente, me envían al mismo paciente un año después, siendo los hallazgos los que a continuación resumo:

VCM Lat distal (mseg) Ampl (mV) VC (m/seg)
n. mediano I
Muñeca – ACP 5.99 6.1
Muñeca – codo 10.16 5.7 47
VCS Lat distal (mseg) Ampl (µV) VC (m/seg)
n. mediano I
Muñeca – 2º dedo No respuesta
Muñeca – 3º dedo 2.76 22.4 54
Muñeca – 4º dedo 2.86 14.4 52
n. cubital I
Muñeca – 4º dedo 2.71 24.7 55

 

EMG (D)
músculo p.u.m. denervación reclutamiento
Abductor corto del pulgar Ampl media 4,7 mV – Intermedio

De este estudio derivan algunas conclusiones interesantes:

  • No puede existir una afectación en el túnel carpiano, ya que la conducción al tercer dedo es normal, la conducción al cuarto dedo se normaliza con respecto al estudio anterior, a pesar de que la conducción al cuarto dedo es la más sensible en una lesión a dicho nivel
  • Empeoran las conducciones motora y la sensitiva al segundo dedo, esta última de modo muy acusado, lo que implica un proceso de degeneración relativamente rápido (en un año) de los fascículos afectados en la lesión, incluso con una degeneración retrógrada de la porción motora, indicada por una disminución de la velocidad de conducción motora en el antebrazo
  • Se evidencia una ligera mejoría de las conducciones sensitivas antes ya normales, incluyendo la del nervio cubital.

Finalmente se informa como axonotmesis fascicular parcial, con empeoramiento respecto al estudio anterior, por degeneración secundaria tardía de dichos fascículos. Este hallazgo posee cierto interés para la valoración legal de las secuelas, ya que las circunstancias del primer estudio (ausencia de denervación o reinervación y tiempo transcurrido desde la lesión) indicaban que nos encontrábamos en una fase de secuela permanente, y sin embargo el proceso ha continuado evolucionado desfavorablemente por razones desconocidas, y de forma selectiva para las fibras antes lesionadas, ya que hay una ligera mejoría para el resto. Por supuesto, sigue descartándose un túnel carpiano.

¿Cómo se explican unas lesiones tan selectivas dentro del nervio mediano en este caso? Si observamos la figura, vemos la sección ampliada del nervio mediano en la muñeca, con los diversos fascículos agrupados en zonas del nervio en distintos colores. Posiblemente, como vemos en la figura 2, la lesión abordó el nervio sobre un aspecto ventral y lateral, afectando a los fascículos motores y a los sensitivos del segundo dedo.

fig. 1

fig. 2

 

CASO 2

Me Envían a una mujer de 30 años con una herida incisa en cara anterior del antebrazo derecho, de 21 días de evolución, con sección de tendones flexores y, según el cirujano, sección parcial del nervio mediano.

La electromiografía muestra:

VCM Lat distal (mseg) Ampl (mV) VC (m/seg)
n. mediano I
Muñeca – ACP 3.54 1.0
Muñeca – codo 7.60 2.7 48
VCS Lat distal (mseg) Ampl (µV) VC (m/seg)
n. mediano I
Muñeca – 2º dedo No respuesta
Muñeca – 3º dedo No respuesta
Muñeca – 4º dedo 2.19 6 69
n. cubital I
Muñeca – 4º dedo 2.55 28 59

 

EMG (D)
músculo p.u.m. denervación reclutamiento
Abductor corto del pulgar Ampl media 4,7 mV – Intermedio

fig. 3

Se objetiva una importante afectación de la inervación motora, así como de la sensitiva en algunos dedos, contrastando abruptamente con la normalidad de la conducción al cuarto dedo, habiéndose realizado el estudio con cautela para no estimular las fibras del nervio cubital al cuarto dedo por difusión desde el lugar de estimulación del nervio mediano. Llama igualmente la atención la rápida evolución de la lesión a un estado crónico. En la figura 3, podemos ver las relaciones fasciculares, en el mismo código de colores, que las de las figuras precedentes, para el nervio mediano a unos 5 cm de distancia del túnel carpiano, en sentido proximal, y se observa el agrupamiento de fascículos correspondientes a los dedos segundo y tercero junto a los motores en porción más lateral del nervio, que es por tanto la que presumiblemente fue seccionada. Se informa el electromiograma como una axonotmesis fascicular parcial del nervio mediano en la herida, crónica permanente, de grado medio para los fascículos motores, e intenso para los sensitivos. Esta imagen explica la absoluta normalidad de la conducción sensitiva al cuarto dedo

 

CASO 3

Un varón de 47 años sufrió un accidente hacía un mes y diez días, con una aparatosa fractura del húmero izquierdo, mostrada en la imagen, en su tercio medio, intervenida tras 8 días. Muestra una paresia intensa (2/5) de extensores de los dedos y del carpo, encontrándose el tríceps en 3/5 (con dolor) y parestesias en el territorio del nervio radial superficial.

La exploración mostraba:

VCS Lat distal (mseg) Ampl (µV) VC (m/seg)
n. radial superficial I
Antebrazo – muñeca No respuesta

 

VCM Lat distal (mseg) Ampl (mV) VC (m/seg)
n. radial I
Erb- tríceps 5.26 0.7

 

EMG
músculo p.u.m. denervación reclutamiento
Extensor común de los dedos Ampl media 0.95 mV +++ No actividad
Tríceps – Intermedio- interferencial
Supinador largo – Intermedio- interferencial

 

 

Es evidente que se trata de una axonotmesis del nervio radial en el nivel de la fractura. La afectación sensitiva es concordante con una lesión del nervio radial en el canal de torsión del húmero. La lesión es distal a la rama del tríceps y afecta a extensores del carpo. La incongruencia se debe a la normalidad del supinador largo, cuya rama ha de ser distal a la del tríceps y debería encontrarse afectada en una lesión del tercio medio del húmero. Sólo caben dos explicaciones: la existencia de una variante anatómica, con la rama al supinador largo emergiendo del nervio radial más proximalmente en el brazo, o la afectación fascicular parcial de extensores con integridad de los fascículos al supinador largo.

Sin embargo, en un estudio posterior, se comprueba la anomalía funcional en el músculo supinador largo, con presencia de denervación parcial y reinervación, lo cual da al traste con todas las consideraciones anteriores. Sirva este ejemplo para valorar la utilidad de los estudios seriados en las neuropatías traumáticas periféricas, que no sólo proporcionan un pronóstico, valorando el ritmo de recuperación del nervio, sino que también, en contados casos como éste, despejan incógnitas o malas interpretaciones topográficas, debidas a una denervación parcial que pueda no ser detectada en su momento.

CONCLUSION

La estructura fascicular de los troncos nerviosos periféricos supone la agrupación de elementos funcionales y anatómicos que inervan a grupos musculares específicos, y cuya lesión selectiva puede ser motivo  de incongruencias entre la localización electromiográfica, cuando ésta se reduce a una simple consideración longitudinal de la inervación anatómica sucesiva de la musculatura,  y la clínica, siendo necesario tenerla presente para el pronóstico y el posible tratamiento quirúrgico.

Esclerosis lateral amiotrófica y dolor: artículo traducido

EL DOLOR EN LA ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA

Adriano Chió, Gabriele Mora, Giusseppe Lauria

 

El dolor es un síntoma generalmente menospreciado en los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA), a pesar de que la mayor parte de los mismos lo refiere. Aparece en todos los estadios de la enfermedad y puede constituir un síntoma de comienzo, precediendo a la disfunción motora. El dolor se correlaciona con un deterioro en la calidad de vida del paciente y con una prevalencia aumentada de depresión. En las etapas avanzadas de la ELA, el dolor puede ser tan intenso como para requerir un aumento de dosis de fármacos sedantes y analgésicos, y se encuentra entre los eventos predictivos del deterioro clínico y de la muerte.  La localización depende del tipo de dolor y de los mecanismos causantes (p.ej., calambres dolorosos, dolor nociceptivo o dolor neuropático). Dada la naturaleza multifactorial del dolor en los pacientes de ELA, se han sugerido diversos tratamientos, que comprenden desde el uso de antiinflamatorios no esteroideos, fármacos para el dolor neuropático, opiáceos y cannabinoides, hasta las terapias físicas y los dispositivos de prevención. Es crucial una mayor comprensión de la fisiopatología para dirigir el asesoramiento de ensayos clínicos acerca de las estrategias enfocadas a mecanismos específicos, así como estudios sobre tratamientos personalizados.

Introducción

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa rara con un desenlace fatal, típicamente a los 2 a 4 años desde el comienzo. El proceso degenerativo de la ELA afecta a las neuronas motoras superior e inferior con un comienzo usualmente a nivel bulbar o espinal, provocando una pérdida de fuerza progresiva en las extremidades, disfagia, disartria e insuficiencia respiratoria. La degeneración de la neurona motora es la causa predominante de disfunción a lo largo de todas las etapas de la ELA y finalmente la causa de muerte. Sin embargo, muchos pacientes también sufren el deterioro de un componente extramotor, especialmente la corteza prefrontal, que se traduce en deterioro cognitivo o demencia frontotemporal. Aunque las estructuras sensitivas del sistema nervioso central no se encuentran por lo general implicadas, a partir de estudios fisiopatológicos, de imagen y clínicos, así como de modelos de ELA en roedores, existen ciertas evidencias de afectación del sistema sensitivo.

El dolor en la ELA era un síntoma menospreciado hasta hace unos 10 años, debido a una concepción equivocada de la ELA como síndrome puramente motor, lo cual no inducia al clínico a historiar acerca del dolor a sus pacientes de ELA, tal y como ha sido el caso de otros síntomas no motores. Sin embargo, en la última década, ha emergido claramente la variabilidad interindividual de la ELA, y entre el amplio rango de déficits neurológicos y manifestaciones acompañantes que han sido estudiados, varios estudios se han centrado en el dolor en ELA, confirmando observaciones previas. De hecho, el dolor en la ELA ha sido considerado, desde un punto de vista terapéutico, en las guías maestras en el tratamiento de la ELA, y también ha sido evaluado en la revisión Cochrane. Sin embargo no se han establecido por completo incidencia, gravedad, distribución, mecanismos subyacentes y tratamiento del dolor en la ELA, fundamentalmente por la ausencia de un método estandarizado para el diagnóstico del dolor, por la escasez de datos sobre los determinantes del dolor y por variables que crean confusión.

No puede pasarse por alto la importancia de la identificación y la evaluación del dolor en pacientes de ELA. El dolor posee unos efectos marcadamente perjudiciales en la calidad de vida de los pacientes y la de sus cuidadores, y las evidencias iniciales sugieren que puede tener una significación pronóstica.  Pueden aparecer diferentes tipos de dolor según los distintos mecanismos subyacentes (p.ej., causas primarias de dolor, como en el dolor neuropático, pueden surgir por el deterioro de las vías somatosensoriales, mientras que causas secundarias del dolor, debidas a los efectos por el daño tisular, son fundamentalmente nociceptivas) y la comprensión de la fisiopatología de la ELA ha de ser relevante al determinar los tratamientos óptimos para cada paciente.

En esta revisión, resumiremos los conocimientos actuales sobre el dolor en pacientes de ELA y exploraremos posibles vías para la investigación futura. Describiremos brevemente la epidemiología del dolor en pacientes de ELA, antes de subrayar las características clínicas clave, incluyendo la asociación del dolor con otras comorbilidades. También discutiremos los mecanismos subyacentes posibles, con la valoración de las evidencias de los orígenes neuropático, nociceptivo y por sensibilización central en el dolor de esta enfermedad. Finalmente, revisaremos las estrategias de tratamiento disponibles e insistiremos en la necesidad de estudios más rigurosos sobre el tratamiento del dolor de estos pacientes.

EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR EN LA ELA

Disponemos de escasos estudios sistemáticos sobre el dolor en pacientes de ELA y sólo hay tres estudios longitudinales (apéndice 2). La frecuencia descrita del dolor en la ELA varía ampliamente, desde menos del 15% hasta el 85%. Esta gran variabilidad puede explicarse por los diversos diseños y sistemas utilizados en los estudios, y por los distintos instrumentos usados para identificar y medir el dolor. Además, el número de pacientes de ELA incluidos en esos estudios suele ser pequeño (oscilan entre los 7 y los 424). De hecho, los estudios prolongados observacionales sobre la historia natural de la ELA no mencionan al dolor entre las características clínicas de la enfermedad. Los protocolos en la investigación, así como la definición de dolor, y probablemente, la atención prestada al dolor por los neurólogos y los pacientes de ELA también poseen un efecto sustancial  en la determinación de su epidemiología, dando lugar a conclusiones inconsistentes. Ejemplo de ello son dos estudios, un ensayo clínico aleatorizado y un estudio de afrontamiento, los cuales indicaban que la debilidad muscular, la movilidad y la fatiga, pero no el dolor, se percibían como los síntomas no bulbares más prominentes.  En cambio, los estudios centrados en al dolor mostraban al mismo como la causa más importante de molestias en los pacientes de ELA, cuando se comparaban con pacientes de otras enfermedades neuromusculares. Finalmente, debería tenerse en cuenta que el deterioro cognitivo restringe la fiabilidad para valorar el dolor y, por tanto, la de los estudios epidemiológicos.

VALORACION CLINICA DEL DOLOR

A pesar de la alta concurrencia del dolor en la ELA y de su efecto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes, tanto los Parámetros en la práctica de la Academia Americana de Neurología como las Guías Terapéuticas Europeas sobre el tratamiento clínico de la ELA se pronuncian sobre su tratamiento en los pacientes de ELA pero no sugieren un cribado proactivo de este síntoma en el transcurso de la enfermedad. En los resultados de una investigación online a médicos que atendían a pacientes de ELA en los EEUU, a la que sólo respondió un tercio, el 92% afirmó que el dolor se valoraba de rutina en todas las especialidades, no solo por los neurólogos sino también por otros componentes del equipo, como los enfermeros, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales. El dolor se valoraba usualmente mediante cuestionarios abiertos o cerrados. Menos del 20% de los clínicos especializados en ELA utilizaban escalas de puntuación o cuestionarios de evaluación del dolor. Casi el 65 % de los médicos refirieron la necesidad de unos protocolos mejores para el manejo del dolor y más de un tercio insistieron en la necesidad de una mejor formación. Estos hallazgos indican  que existe una sensibilización adecuada sobre el dolor en la ELA en los equipos multidisciplinarios, pero que por otra parte no suele plantearse el dolor mediante protocolos estándar o con una formación adecuada. Todo ello indica que existe una concienciación suficiente sobre el tema del dolor dentro de los equipos multidisciplinarios de tratamiento de la ELA, y también que el dolor no suele tratarse con protocolos estándar y con una formación apropiada.

En los estudios que han versado formalmente sobre el dolor en la ELA, la medición más frecuentemente utilizada ha sido el cuestionario llamado Inventario Breve del Dolor, una herramienta de autoevaluación que puntúa el dolor habitual, su intensidad frente al de la semana anterior y su interferencia sobre la actividad física, laboral y social así como sobre el estado anímico y el sueño. Otras herramientas tales como la Escala de Dolor Neuropático, la versión abreviada del cuestionario McGill del Dolor, el Inventario Sintomático del Dolor Neuropático, el Cuestionario diagnóstico del Dolor Neuropático y otros cuestionarios han venido usándose en otros estudios. Estos cuestionarios están validados y pueden utilizarse como instrumentos discriminativos y descriptivos para evaluar a los pacientes, aunque es discutible su utilidad para el diagnóstico de las diversas formas de dolor en pacientes individuales. De hecho,  es sabido que la percepción del dolor se encuentra muy afectada por la atención, la hipervigilancia y el contexto, pudiendo variar todos ellos la experiencia del dolor y el grado en el que interfiere en la vida personal, y por tanto, sobre la forma de describirse en las evaluaciones clínicas.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR EN LA ELA

En pacientes con ELA, hay una gran variabilidad en las manifestaciones clínicas y en la localización del dolor, todo lo cual depende del origen en mecanismos primarios o si el mismo es resultante de los efectos secundarios de la degeneración motora. La gravedad del dolor y la presencia y naturaleza del mismo en el curso de la enfermedad también varían entre cada individuo, y en algunos casos el dolor se evidencia antes de la presencia de síntomas motores. El dolor en la ELA puede ser agudo o crónico (cuando es continuo a lo largo de tres o más meses). En estudios de casos y controles, se ha descrito que el dolor es significativamente más frecuente en pacientes de ELA que en controles sanos y neurológicos emparejados por edad y sexo, lo cual indica que el dolor en la ELA no se asocia simplemente a desórdenes concomitantes; de todas formas, la valoración de estos últimos es crucial para la interpretación precisa de la valoración del dolor en estos pacientes. Se sabe que influyen factores genéticos en el comienzo y curso del dolor, así como la respuesta individual a los analgésicos. No se conoce bien y no se ha investigado el papel de los genes causantes de la ELA, como el SOD1 y del C9orf72, así como de otros genes relacionados con el dolor, como los genes del canal de sodio, en la influencia sobre la susceptibilidad individual al dolor en el paciente de ELA.

Tipos de dolor

Las causas primarias de dolor en la ELA incluyen al dolor con características neuropáticas tales como síntomas espontáneos (p.ej. ardor, estumecimiento, dolor paroxístico en salvas) y provocados (p.ej. alodinia, hiperalgesia, sensación persistente). Estos síntomas pueden afectar a las extremidades distales y pueden ser locales o difusas. Sin embargo, los resultados de dos estudios clínicos sobre el dolor neuropático en pacientes de ELA no proporcionaron evidencias o las proporcionaron, pero escasas, de este tipo de dolor: en un estudio de casos y controles, los pacientes no puntuaron suficientemente en el Cuestionario de Detección del Dolor como para alcanzar el umbral neuropático  y 33 (795) de 42 pacientes con ELA puntuaron menos de 12 sobre 38, sugiriendo que el dolor era de tipo nociceptivo, mientras que un estudio transversal mostraba que solo nueve (9%) de 96 pacientes con dolor tenían características de dolor neuropático en base al Cuestionario Diagnóstico de Dolor Neuropático, y una mayor puntuación en la intensidad del dolor según el Inventario Abreviado del Dolor. La espasticidad y los calambres suponen otras causas primarias frecuentes del dolor en los pacientes de ELA. Los calambres son la principal causa de dolor en aproximadamente la cuarta parte de los pacientes, fundamentalmente de origen espinal. Estos calambres se originan a partir de la inestabilidad de las unidades motoras en la porción distal de los nervios motores, tal y como se observa en la electromiografía con aguja, y se asocian típicamente a la denervación muscular.

El hormigueo se describe en un estudio de casos y controles entre los síntomas no motores en acerca del 35% de los pacientes de ELA, aunque tal estudio no proporciona datos sobre una posible correlación con el tratamiento mediante opiáceos, el cual se utilizaba en un 29% de pacientes, oscureciendo la asociación con la ELA. Además de presentarse en un amplio rango de enfermedades sistémicas, dermatológicas y neurológicas, el hormigueo puede ser un efecto secundario de fármacos tales como los opiáceos y la cloroquina.

Cuando la enfermedad progresa, se desarrollan causas secundarias del dolor (sobre todo nociceptivas) en los pacientes con ELA, en tanto que la atrofia, la debilidad muscular y la inmovilidad prolongada provocan cambios degenerativos en el tejido conectivo, huesos y articulaciones dando lugar a un dolor musculoesquelético. Son frecuentes los pinzamientos articulares y los pacientes de ELA con frecuencia experimentan dolor de hombro como resultado de la pérdida de fuerza de la musculatura periescapular. La presión sobre la piel puede causar úlceras de decúbito, aunque son más bien poco frecuentes a pesar de la poca movilidad. Algunos pacientes se quejan además de dolor difuso sin explicación aparente, fundamentalmente en etapas avanzadas de la enfermedad.

La ventilación no invasiva supone otra causa de dolor secundario o de molestias, debido a problemas de contacto con la mascarilla. Las lesiones cutáneas, particularmente úlceras en el puente nasal, son complicaciones dolorosas y razones frecuentes de una deficiente adaptación o del fracaso de la ventilación no invasiva. En un estudio de 37 pacientes de ELA con ventilación invasiva, más del 80% de los mismos denotaba experimentar dolor como resultado del mantenimiento de una posición corporal durante periodos prolongados de tiempo; el 70% atribuía el peso de la cánula de ventilación o su empuje hacia la garganta como causa de dolor intenso; y el 50% describía experimentar dolor con la aspiración de la saliva o de secreciones. El dolor secundario a la presión de la cánula o a la aspiración es de particular interés ya que suele ser menospreciado por los médicos y cuidadores.

De hecho, un estudio de pacientes con ELA sugería que a pesar de que la ventilación mecánica corrige la hipoventilación y alivia la disnea, podría aumentar la susceptibilidad al dolor al reducir el umbral para el dolor por presión. Se sabe que la disnea activa el control inhibitorio nociceptivo difuso, tal y como se ha demostrado por su efecto inhibitorio sobre los estímulos dolorosos (p.ej., con potenciales evocados con láser) y el reflejo espinal nociceptivo de flexión (p.ej., el reflejo nociceptivo RIII). Aunque son datos preliminares, no apoyados aún por estudios clínicos concretos, sugieren que ha de garantizarse una valoración correcta del dolor en los pacientes de ELA antes de instaurar la ventilación mecánica.

Localización del dolor

Los estudios que incluyen la valoración sobre la distribución del dolor en pacientes de ELA no han revelado una localización específica de los síntomas, los cuales podrían afectar a las extremidades superiores o inferiores en su porción proximal o distal, o a la espalda, o ser muy amplios. En contra, los estudios que tratan sobre la disfunción de fibras finas describen un predominio de síntomas dolorosos en el pie, lo cual sugiere que el registro del dolor en la ELA podría estar influido por el diseño del estudio. Sin embargo, casi todos los estudios concuerdan en que el dolor es menos frecuente en la forma de inicio bulbar de la ELA, lo cual implica que la afectación del sistema musculo esquelético puede ser un importante factor de riesgo.

Intensidad del dolor

En la mayor parte de los estudios, la intensidad del dolor se registraba como leve (pe, menor o igual a 3 en una escala de puntuación de 0 a 10), pero en otros estudios los pacientes de ELA describían puntuaciones más altas, desde moderado a intenso o insoportable. Concordando con estos hallazgos, un estudio mostraba que la intensidad del dolor no se correlacionaba con la Escala de Interferencia del Dolor, lo cual sugiere que el dolor por sí mismo, pero no su intensidad, parece ser un determinante fundamental del distres en los pacientes de ELA. Sin embargo, se comprobó que más del 50% de pacientes de ELA que se quejaban de dolor usaban fármacos contra este, más frecuentemente que los controles basados en la población, indicando que aunque se detecte dolor es más probable que sea activamente tratado que en la población general.

Dolor prediagnóstico en la ELA

El dolor puede preceder a la ELA en dos años o más, aunque no se ha demostrado una causalidad directa de forma convincente. Los calambres dolorosos en las piernas y en las manos suelen encontrarse presentes en el comienzo de la enfermedad. De forma similar, el dolor de hombro se ha descrito como síntoma de presentación en un 10% de los casos de ELA, a menudo asociado a debilidad proximal del miembro superior, pero no con la edad, sexo, actividad laboral, problemas previos del hombro, fenotipo de ELA o región o afectación iniciales. En un estudio de casos y controles, el 25% de los pacientes con ELA que denotaron dolor habían experimentado el mismo antes del comienzo de la enfermedad. En la investigación más extensa sobre este aspecto, de entre los 318 pacientes que sufrieron dolor a partir de una cohorte de 424 pacientes con ELA, el 50% refería que el dolor empezó antes que la ELA en forma de dolor lumbar, artritis, cefalea, dolor posterior a cirugía, accidentes, lesiones o cáncer, u otras formas de dolor. Sin embargo, el 82% de la misma muestra refería que el dolor era debido a la ELA, y el 34% que era un síntoma de inicio de la ELA.  Estas cifras, que adolecen aparentemente de falta de fiabilidad, pueden explicarse probablemente por la evidencia de que la mayoría de los pacientes describían la peor experiencia de dolor aproximadamente en la semana anterior, lo que posiblemente pudo influenciar sus respuestas globales a la investigación. De todas formas, no se han realizado estudios sistemáticos sobre el dolor y los calambres en la fase prediagnóstica de la ELA. Los resultados de un estudio epidemiológico mostraban que en al menos los dos años anteriores antes del inicio de la enfermedad, los pacientes de ELA consumían con más frecuencia fármacos de acción central (principalmente gabapentina) de los comúnmente usados para el tratamiento del dolor neuropático, en comparación a la población general (cociente de riesgo 1-84; 95% IC 0.99 – 3.42), sugiriéndose que los trastornos sensitivos puede preceder al inicio del déficit motor.

Progresión del dolor en el curso de la enfermedad

Aunque los resultados de algunos estudios han sugerido que el dolor es más frecuente en las etapas avanzadas de la enfermedad y han descrito una correlación de la progresión con el deterioro funcional, otros no encuentran una diferencia de frecuencia entre las etapas iniciales y tardías de la enfermedad, o insisten en la ausencia de correlación entre la duración de la ELA y la intensidad del dolor. Estas diferencias se explican por el diseño transversal, el cual no permite la identificación de la historia natural del dolor durante el curso de la enfermedad. Los resultados de un estudio longitudinal sobre el estado físico y psicológico de los pacientes de ELA, que utilizaban la Escala Visual Analógica, encontraban que la intensidad del dolor aumentaba en un punto desde la primera visita hasta la última, en una media de 104 días transcurridos (intervalo de 35 a 846 días). Este estudio mostraba que, en contraste con otros síntomas, tales como depresión y sentimientos de carga para los demás, los pacientes y los cuidadores proporcionaron una puntuación similar del dolor cerca del final de la enfermedad.

En un estudio abarcando el último mes de vida, el 52% de los pacientes de ELA describieron el dolor como presente casi todo el tiempo o como constante, y lo puntuaron como moderado o intenso. Un estudio de pacientes de casos de ELA ingresados en un hospital describe que el dolor estaba presente en el 75% de pacientes y que la mayoría sufría de dolor incontrolado antes del ingreso. La presencia de dolor, valorado con la escala SF 36 en el dominio del dolor, no influyó en la decisión de los pacientes de ELA para aceptar o rechazar la ventilación no invasiva. En una serie de pacientes con ELA tratados con ventilación invasiva (traqueostomía), se demostró que el aumento de dolor y la necesidad de fármacos sedantes y analgésicos, junto con el deterioro cognitivo de comunicación, las infecciones locales y sepsis, úlceras de presión y la necesidad de catéteres permanentes, eran factores predictivos del deterioro clínico resultante en la muerte. En pacientes de ELA, la frecuencia del dolor y, en menor peso, su intensidad, son dos de las razones para requerir acceso a la eutanasia o al suicidio asistido.

Comorbilidades

No es raro que el dolor se considere asociado al deterioro de la calidad de vida del paciente. Sin embargo, cuando incluimos a la depresión como una covariante del análisis estadístico, el efecto de la intensidad del dolor deja de ser significativo. La depresión es muy frecuente en las enfermedades neurodegenerativas, incluida la ELA, y se ha publicado que al menos un 30% de los pacientes con ELA han recibido tratamiento antidepresivo. No es una sorpresa que la depresión sea significativamente más frecuente en pacientes con de ELA y con dolor. La coincidencia de dolor y depresión se ha correlacionado con una peor calidad de vida del paciente de ELA. Las asociaciones entre depresión y dolor son también evidentes en la población general: es sabido que el dolor es más frecuente en pacientes diagnosticados de depresión, con una prevalencia de más del 75%, y que interfiere en la capacidad del clínico para identificar una depresión, y que la depresión se ha registrado en hasta el 86% de pacientes con dolor crónico. Por tanto, la ausencia de datos concernientes a las alteraciones del estado de ánimo en algunos estudios sobre el dolor en la ELA podría restringir la interpretación de sus resultados. Esta consideración sería válida también para el grupo más amplio de enfermedades neuromusculares, incluyendo las miopatías y neuropatías hereditarias y el síndrome postpolio, entre cuyos pacientes con ELA se encontraba una relativa menor frecuencia de dolor. Junto a la depresión, otros síndromes emocionales concomitantes, como la ansiedad, apatía o la labilidad emocional, no se han estudiado en relación al dolor en la ELA.

Se ha descrito una superposición de síntomas motores con una demencia frontotemporal o con formas leves de deterioro cognitivo en acerca del 50% de pacientes de ELA. Aunque no se han realizado estudios sobre el dolor en pacientes con ELA y demencia frontotemporal coincidentes, los resultados de un estudio publicado en 2015 mostraban que el 40% de pacientes con la variante de demencia frontotemporal puramente comportamental mostraban una respuesta atenuada a los estímulos dolorosos y térmicos, especialmente los pacientes con la mutación C9orf72. El análisis mediante RMN con morfometría en base a los voxel mostraba que los síntomas dolorosos y termoalgésicos se asociaban a una lateralización a la derecha de las redes neuronales, incluyendo el córtex temporal anterior, el tálamo posterior y la ínsula, indicando un procesamiento alterado de las señales somatosensoriales. Dicho error de interpretación de las variaciones de dolor y temperatura puede poner a los pacientes en una situación de riesgo de lesiones. Dada la relevancia patogénica de la mutación del gen C9orf72 en los pacientes con ELA, estas observaciones habrían de ser investigadas en series amplias de pacientes con mutación C9orf72.

Mecanismos del dolor en la ELA

En el paciente de ELA, no se conoce bien la asociación entre la sensación de desagrado y las respuestas emocionales que implican el dolor y la degeneración progresiva de la neurona motora superior e inferior, junto a la afectación de otras estructuras del sistema nervioso. De acuerdo con los estudios transversales antes mencionados, gran parte del dolor crónico que sufren los pacientes con ELA parece deberse al deterioro motor; sin embargo, el dolor secundario no parece explicar todos los tipos de dolor de estos pacientes. Por tanto, es necesario investigar el origen fisiopatológico del dolor primario (fundamentalmente neuropático) y del secundario (fundamentalmente nociceptivo), considerando además la posibilidad de una respuesta sensitiva inadaptativa (sensibilización central) en estos pacientes. El conocimiento de los mecanismos del dolor puede ser relevante en la práctica clínica para elegir el tratamiento analgésico y posiblemente para decidir las estrategias preventivas, y la comprensión del tipo de dolor debería enfocarse mediante los criterios diagnósticos aceptados para el dolor neuropático, el dolor nociceptivo y la sensibilización central.

Dolor neuropático

Un requisito previo para el diagnóstico del dolor neuropático es la evidencia de una lesión o enfermedad que afecte al sistema somatosensorial. Las estructuras sensitivas del sistema nervioso central se encuentran por lo general indemnes en la ELA, aunque en algunos casos de ELA familiar los estudios neuropatológicos han mostrado afectación de los cordones posteriores medulares, así como mediante RNM sola o combinada con potenciales evocados somestésicos, en algunos pacientes de ELA esporádica. Clínicamente, algunos artículos aislados sugieren la presencia de una afectación sensitiva. En los modelos de ratón con ELA SOD1 se ha descrito una degeneración walleriana de los axones de las raíces posteriores y de los cordones posteriores.

Sobre la base de la definición actual de dolor neuropático, las evidencias de afectación de las fibras sensitivas, en tanto se asocian a un cuadro clínico plausible, podrían apoyar el diagnóstico de dolor neuropático. La distribución de los síntomas y signos ha de usarse para definir el nivel de certeza de dolor neuropático, y para demostrar la asociación de lesión y enfermedad deberían de utilizarse pruebas validadas (p. ej. estudios de la conducción nerviosa o biopsia cutánea). Los estudios de conducción nerviosa sensitiva son útiles para estudiar las fibras gruesas mielínicas que transmiten la sensación táctil y propioceptiva, mientras que las fibras pequeñas amielínicas o pobremente mielinizados que llevan los estímulos nociceptivos y termoalgésicos pueden examinarse fácilmente mediante biopsia cutánea con cuantificación de la densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas.

Sin embargo, esta aproximación no se ha utilizado sistemáticamente para valorar el dolor neuropático en los pacientes de ELA. De hecho, dos estudios clínicos sobre el dolor neuropático en pacientes de ELA, con cuestionarios de utilidad instrumental descriptiva así como discriminativa, no encontraron evidencias de dolor neuropático o identificaron solamente a escasos pacientes con características de dolor neuropático (p.ej. entumecimiento, ardor, hormigueo), pero no confirmaron los hallazgos en estos paciente mediante biopsia cutánea o estudios de la conducción nerviosa.

En estudios sobre lesión de fibras nerviosas sensitivas, se han descrito alteraciones en los estudios de conducción nerviosa, la mayor parte subclínicas, en hasta un 30% de pacientes con diagnóstico de ELA posteriormente confirmado, aunque este porcentaje disminuía hasta un 4% en estudios posteriores. Un estudio publicado en 2016 sugería que las anomalías en la conducción nerviosa sensitiva podrían ser identificadas con más frecuencia si se realizaban en nervios distales (p.ej. sural distal y plantar medial) que sobre nervios convencionales (p.ej. sural o mediano), con ocho de 18 pacientes de ELA que mostraban anomalías en los estudios de conducción nerviosa sensitiva convencionales frente a 12 de 18 pacientes que mostraban anomalías en nervios distales.

La degeneración de las fibras nerviosas intraepidérmicas, que son nociceptores terminales, incrementa enormemente el riesgo de desarrollar dolor neuropático en pacientes con neuropatía periférica. Dos estudios mostraron que más del 50% de pacientes con ELA tienen una neuropatía de fibras finas, pero no investigaron la correlación con el dolor ni encontraron una correlación con el dolor neuropático, valorado mediante cuestionarios. Un estudio con una mayor cohorte de 51 pacientes de ELA, incluyendo casos definidos genéticamente, y seis pacientes con neuronopatía sensitiva y motora facial de inicio, confirmó que la patología de fibras finas es parte del cuadro clínico en un 75% de pacientes con ELA, pero no encontró ninguna correlación con el genotipo, fenotipo (p.ej., bulbar vs espinal), duración de la enfermedad, discapacidad, hallazgos de los estudios de conducción nerviosa sensitiva, síntomas sensitivos o, en particular, con dolor, que cuatro pacientes denotaban. Un estudio posterior basado en biopsia nerviosa cutánea, mostraba una afectación sintomática de los nervios autonómicos y de los corpúsculos de Meissner en la ELA y sugería una correlación con el progreso de la enfermedad. Las bases biológicas de la degeneración de las fibras nerviosas intraepidérmicas se han investigado en modelos de ratones SOD1 con ELA, los cuales mostraban que la periferina se acumulaba específicamente en las neuronas pequeñas de los ganglios dorsales, de los que nacen las fibras nerviosas intraepidérmicas, alterando la homeostasis de los neurofilamentos. Este fenómeno sucede porque la fase asintomática de la enfermedad es probablemente intrínseca a su fisiopatología.

A pesar de la evidencia de daño del sistema somatosensorial basada en los hallazgos de los estudios de conducción nerviosa y de la biopsia cutánea, la ausencia de correlación con el cuadro clínico no apoya la hipótesis de la naturaleza neuropática del dolor en la mayoría de pacientes de ELA, aunque están en marcha más estudios ad hoc.

Dolor nociceptivo

El dolor nociceptivo se define como aquél que deriva del daño de tejidos no neurales o de la activación de nociceptores periféricos en respuesta a estímulos mecánicos o provenientes de otras noxas. Es el dolor más frecuente que se origina en trastornos inflamatorios, cirugía, artrosis y traumatismos. Loa pacientes con una movilidad reducida del hombro debido a la debilidad del miembro superior pueden experimentar un dolor típicamente nociceptivo, mientras que los pacientes con dolor lumbar crónico pueden sufrir una combinación de dolor nociceptivo y neuropático.

Basándonos en que el dolor de los pacientes de ELA se asocia con frecuencia a una movilidad reducida y a la presión cutánea, y en que afecta con más frecuencia a las extremidades, espalda, hombros y cuello, ha de considerarse de naturaleza predominantemente nociceptiva. Este punto de vista concuerda también con la buena respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) que suponen la primera línea para el tratamiento del dolor de los pacientes con ELA, y que son inefectivos para el dolor neuropático. Sin embargo, no se ha estudiado sistemáticamente el origen nociceptivo del dolor en la ELA, y el diagnóstico se realiza por exclusión en estudios centrados primariamente en el dolor neuropático. Sin embargo, la hipótesis de que el dolor en la ELA puede ser causado por una reducción de la movilidad debería sugerir una correlación con la duración de la enfermedad la cual, sin embargo, supone aún una cuestión controvertida. Por tanto, aunque algunos pacientes que evidencian lesiones tisulares o articulares puedan ser diagnosticados claramente de dolor nociceptivo, otros podrían adquirir un aumento de respuesta sensitiva a los estímulos normales que usualmente provocan sensaciones inocuas, por vía de una sensibilización central.

Sensibilización central

Basándose en los trabajos publicados disponibles sobre el dolor en la ELA, queda claro que ni los mecanismos nociceptivos ni los neuropáticos pueden explicar por completo su naturaleza, aparición y mantenimiento. Una condición adicional llamada sensibilización central podría tener un papel en ello. Se piensa habitualmente que la sensibilización central posee un papel fundamental en varias condiciones clínicas dominadas por el dolor crónico, incluyendo los trastornos musculoesqueléticos, y forma parte de un algoritmo recientemente propuesto para el dolor lumbar crónico. Puede complicar tanto el dolor neuropático como el nociceptivo, como consecuencia  de los cambios temporales, espaciales y del umbral sobre las señales que convergen a través del sistema somestésico.

En la actualidad se aceptan dos definiciones: una amplificación de las señales neuronales dentro del SNC que provocan hipersensibilidad al dolor y un aumento de respuesta de las neuronas del SNC a entradas aferentes normales o subumbrales que provocan sensaciones inocuas. Aparte de algunas diferencias intrínsecas, ambas definiciones convergen hacia el concepto de una respuesta nociceptiva anormalmente aumentada en el SNC. Los resultados de artículos princeps muestran que la sensibilización central puede causar una extensión de la sensibilidad al dolor a lo largo de territorios de nervios periféricos resultando en síntomas dolorosos que no están provocados necesariamente por estímulos nocivos o cuya contribución no va a producir dolor necesariamente, ya que los estímulos pueden inducir una amplificación central de las aferencias sensitivas determinada por el estado de excitabilidad de las neuronas del SNC. Esta red compleja se resume por el concepto de potenciación heterosináptica, el cual representa una condición en la que las aferencias sensitivas, incluso después de finalizadas, pueden amplificar respuestas subsiguientes de otras neuronas no estimuladas, nociceptivas o no, las cuales, una vez disparadas, pueden persistir durante cierto tiempo o requerir un nivel muy bajo de aferencias nociceptivas para mantenerse.

Ningún estudio se ha centrado en la cuestión del dolor difuso en los pacientes de ELA a través del análisis de la sensibilización central, lo cual podría, en parte, explicarse por la ausencia de herramientas diagnósticas definidas. Sin embargo, sería un mecanismo plausible para considerarlo sobre la base de la afectación de áreas cerebrales tales como el córtex prefrontal, el córtex cingulado anterior, la ínsula, la amígdala, el tálamo y el mesencéfalo, en el dolor crónico y en el procesamiento congnitivo – emocional y afectivo de las sensaciones, de los cuales se ha descrito también un deterioro funcional en los pacientes de ELA.

Tratamiento del dolor en la ELA

La necesidad última del paciente de ELA que sufre dolor es reducir su intensidad y, si es posible, prevenir su cronificación. Una vez definida la causa del dolor, los tratamientos apropiados, incluyendo los farmacológicos y los no farmacológicos, deberían aplicarse, siguiendo protocolos cuando se encuentren disponibles, con el objetivo de proporcionar al paciente un tratamiento personalizado. Los tratamientos farmacológicos suponen el enfoque principal para el dolor neuropático y otros tipos de dolor primario, en combinación con medios no farmacológicos para algunos síntomas como la espasticidad, mientras que las estrategias no farmacológicas son generalmente más efectivas para el dolor de origen secundario.

Tratamientos farmacológicos

Una revisión Cochrane publicada en 2013 valoraba la eficacia de los tratamientos farmacológicos para el dolor primario y secundario en pacientes de ELA basándose en el análisis de series clínicas, principalmente con más de cinco pacientes, publicadas hasta el 2012. Los autores concluían que los ensayos aleatorizados con controles no proporcionaban evidencias sobre el manejo del dolor en la ELA. Aunque no existen estudios sobre la efectividad de los fármacos recomendados para el dolor neuropático en los pacientes de ELA, en dos estudios realizados en centros para la ELA en Europa los fármacos más frecuentemente utilizados para el dolor en la ELA eran la gabapentina, la pregabalina y los antidepresivos tricíclicos para el dolor primariamente neuropático; los AINEs y el paracetamol eran los más usados para el dolor secundario en dichos estudios. Los opiáceos eran la segunda opción cuando no se controlaba el dolor. Los opiáceos son necesarios por lo general en estados avanzados para controlar el aumento de dolor y los síntomas secundarios a la insuficiencia respiratoria, como son la disnea y el insomnio. Sin embargo la revisión sistemática insistía en la escasez de datos fiables para el uso de los opiáceos en los pacientes de ELA, lo cual era incluso más evidente para el análisis de su eficacia. Solo hay dos ensayos sobre el uso de cannabinoides en dolor neuropático y nociceptivo de la ELA. El cannabis sería efectivo para reducir el dolor, y puede actuar en sinergia con los opiáceos. Aunque son de interés desde el punto de vista epidemiológico, estas investigaciones no pueden proporcionar información para la práctica clínica. De este modo, el tratamiento imperante del dolor en los pacientes de ELA se basa aún en la experiencia del clínico más que en protocolos adecuados, tal y como se refleja en las recomendaciones proporcionadas en los Parámetros de prácticas de la Academia americana de neurología y en las Guias maestras europeas para el manejo clínico de la ELA.

Hay disponibles datos provenientes de encuestas y ensayos clínicos aleatorizados para el tratamiento de los calambres en los pacientes de ELA. El sulfato de quinina es el fármaco más usado para los calambres, aunque con precaución por los posibles efectos colaterales graves (p.ej. trombocitopenia) y las interacciones con otros fármacos. En Estados Unidos, la FDA ha lanzado avisos de seguridad aprobando el sulfato de quinina solo para el tratamiento de la malaria y no aprobándolo para el tratamiento de los calambres de las piernas. La eficacia superior del sulfato de quinina para los calambres en comparación con el placebo o con otros tratamientos se ha sugerido en una revisión Cochrane que incluía varias causas de calambres, pero no se han realizado estudios sobre los efectos del sulfato de quinina sobre los calambres en la ELA de forma específica. Un estudio aleatorizado, con controles y placebo, en fase 2, mostraba que el tratamiento con mexiletina provocaba una reducción significativa dependiente de la dosis de la intensidad y frecuencia de los calambres musculares, siendo bien tolerada a dosis de 300 mg al día. Por el contrario, un estudio transversal aleatorizado, a doble ciego, con controles placebo, sobre el dronabinol a una dosis de 5 mg dos veces al día no mostraba eficacia para el tratamiento de los calambres en la ELA, aunque el fármaco era bien tolerado. La gabapentina no mostraba eficacia para reducir el ritmo de pérdida de fuerza muscular en pacientes de ELA, y en este contexto no se describió eficacia para los calambres. En un ensayo clínico se describió un posible efecto positivo del leviracetam sobre los calambres y la espasticidad en pacientes de ELA, pero este hallazgo se ve limitado por el diseño del estudio sin controles y abierto (no ciego).

No se ha realizado ningún estudio sobre la eficacia de fármacos espasmolíticos en los pacientes de ELA. La mayoría de médicos en Italia utilizan el baclofeno, seguido de la tizanidina, las benzodiacepinas y el dantroleno. Otra investigación europea describía el uso amplio de la carbamazepina. Un estudio breve de ocho pacientes con dolor intratable secundario a espasticidad tratados con baclofeno por bomba intratecal describía una reducción media del 54% en la intensidad del dolor postoperatoriamente basándose en una escala de 0 a 10 en seis pacientes. Este hallazgo está limitado por el diseño abierto del estudio y por la ausencia de datos de seguimiento, impidiendo el análisis de la eficacia a largo plazo de la bomba intratecal de baclofeno sobre el dolor.

Tratamientos no farmacológicos

Los estiramientos regulares y los ejercicios activos dentro del alcance del movimiento son seguros y efectivos para prevenir la espasticidad. Estos tratamientos son también útiles para el dolor secundario resultante de la degeneración motora, incluyendo el dolor musculoesquelético, y para mantener la longitud de los músculos y la movilidad física. Así, un programa regular de estiramientos y ejercicios de movilidad dentro del rango de movimientos puede prevenir la aparición de omalgia. Se ha completado un estudio abierto, aleatorizado y paralelo (NCT01521728) sobre la resistencia y el ejercicio de entrenamiento y los estiramientos o los ejercicios en el rango de movilidad en una serie de pacientes con ELA y esperamos los resultados. Otros tratamientos menos utilizados para el dolor secundario son las compresas frías y calientes, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, la acupuntura, las inyecciones intraarticulares de lidocaína con corticoides y los corticoides solos. Pueden aplicarse muchos tipos de dispositivos para prevenir el dolor causado por falta de movilidad, cono colchones o almohadas especiales o sillas de ruedas personalizadas. Para reducir las contracturas son útiles las férulas de posición neutra en las muñecas o los tobillos. Los pacientes y cuidadores han de ser formados adecuadamente en técnicas de transferencia y dispositivos tipo bastón o andador para prevenir caídas y traumatismos. Los remedios para las complicaciones relacionadas con la ventilación no invasiva incluyen los cambios de máscara antes de la aparición de signos cutáneos de presión, el uso de mascarillas nasales o de almohadillas durante el día y de máscaras orofaciales de noche, y la aplicación de preparados dermatológicos específicos.

En los años recientes ha crecido el interés por las terapias alternativas y son especialmente populares en los países del Este. En China se encuentran muy extendidas las terapias integrales con vitaminas, infusiones y compuestos de hierbas, la acupuntura, el yoga y los masajes en los pacientes de ELA. Aún no se ha estudiado la eficacia de dichas terapias sobre los síntomas de la ELA, especialmente el dolor.

Conclusiones y perspectivas futuras

Los pacientes de ELA pueden experimentar dolor como consecuencia de varios factores, incluyendo la reducción de la movilidad, los calambres, y la espasticidad. Basándose en los estudios publicados, el dolor debería considerarse una condición que:

  • Puede complicar el curso de la ELA en un porcentaje de pacientes que varía de acuerdo a la definición que usemos de dolor y del análisis o no de las comorbilidades y del estado de ánimo
  • puede aparecer durante el curso de la enfermedad
  • Frecuentemente la intensidad es leve, con la posible excepción de las etapas avanzadas de la enfermedad y
  • Puede alterar sustancialmente la calidad de vida, junto con la depresión.

La prevalencia de dolor en el paciente de ELA aún no está clara, debido a la escasez de estudios centrados y de la heterogeneidad de las metodologías usadas. Por tanto, se requieren estudios longitudinales del comienzo y del curso del dolor y de los calambres en series amplias de pacientes, así como también estudios basados en los efectos de la deterioro cognitivo concomitante sobre la percepción del dolor, el cual podría afectar a los resultados de los estudios epidemiológicos. De hecho, se necesita más investigación para identificar la susceptibilidad individual de los pacientes con ELA a desarrollar un dolor crónico que incluya el riesgo asociado a factores personales, socioeconómicos, genéticos y relacionados con la enfermedad. El dolor debería ser más frecuente en pacientes con presentación espinal, pero la falta de biomarcadores predictivos dificulta la posibilidad de identificar a los pacientes de alto riesgo. Otro campo a considerar en la investigación futura acerca de la ELA es la valoración de los distintos tipos de dolor (p.ej. neuropático y nociceptivo) y el papel de la sensibilización central, así como su prevalencia y efectos sobre el manejo de los pacientes y de su calidad de vida durante el curso de la enfermedad. También sería de utilidad comprender los factores que influencian el pronóstico de la enfermedad, como son los cambios sensitivos.

La heterogeneidad de los mecanismos subyacentes a las diversas manifestaciones del dolor en la ELA y la progresión variable e impredecible de la enfermedad subraya la necesidad de un enfoque personalizado y multidisciplinar para su manejo. Se requieren valoraciones oportunas y cuidadosas para el correcto tratamiento del dolor, especialmente en las fases avanzadas, cuando los pacientes sufren una insuficiencia respiratoria junto a una movilidad muy reducida. Se necesitan guías para la valoración del dolor, incluyendo la identificación de las escalas a ser utilizadas en el contexto clínico. La frecuente asociación entre dolor y depresión puede empeorar aún más la calidad de vida de los pacientes de ELA. Por lo tanto, un conocimiento integral de las condiciones físicas y sociológicas del paciente, incluyendo la ansiedad y la labilidad emocional, es esencial para la atención a cada paciente como individuo.

El tratamiento farmacológico puede ser útil para algunos tipos primarios de dolor, principalmente neuropático, y la fisioterapia debería de tener un papel preventivo y terapéutico del dolor secundario en el paciente de ELA. El tratamiento del dolor también ejerce un efecto positivo psicológico en los pacientes de ELA, influyendo así en la calidad de vida de los mismos y de los cuidadores.  Sin embargo, no disponemos de guías específicas para el tratamiento del dolor en los pacientes de ELA, y los resultados de los escasos ensayos clínicos publicados sobre los calambres y la espasticidad no han proporcionado evidencias beneficiosas para el tratamiento. Algunos tratamientos utilizados con frecuencia por los pacientes para aliviar el dolor, sean prescritos por su médico o autoprescritos, incluyendo fisioterapia o terapias no convencionales, no han sido objeto de ensayos formales aleatorizados. Los ensayos clínicos sobre los tratamientos farmacológicos o de otro tipo de los distintos tipos de dolor con una metodología adecuada y con medición de los resultados garantizan la valoración de la seguridad y establecen su eficacia. Los estudios farmacogenéticos también serían útiles para identificar las variantes genéticas asociadas con las distintas respuestas a los analgésicos y los efectos secundarios. Cuando no es posible es estudio clásico de casos y controles con placebo a doble ciego, deben de considerarse diseños alternativos, como el uso de listas de espera de controles o la valoración oculta de los resultados. En tanto que se disponga de resultados de estudios más potentes para el tratamiento,  el mismo ha de basarse en la buena praxis del clínico respaldada por las guías disponibles de dolor crónico no maligno.

TABLAS


LESIÓN DE CUERDA POSTERIOR DEL PLEXO BRAQUIAL

Un varón de 49 años sufre, hace ocho meses, una luxación anterior del hombro derecho, de la que resulta una lesión grave del nervio circunflejo. Es enviado para un examen electromiográfico porque presenta un dolor en brazo y antebrazo, que sigue el curso del nervio radial, y que irradia hacia el hombro. El paciente no refiere parestesias. Sigue leyendo →

ARTÍCULO TRADUCIDO: RELACIÓN ENTRE PESTICIDAS Y ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA

Asociación entre los tóxicos del ambiente y la esclerosis lateral amiotrófica.

Feng-Chiao Su, PhD; Stephen A. Goutman, MD; Sergey Chernyak, PhD; Bhramar Mukherjee, PhD; Brian C. Callaghan, MD; Stuart Batterman, PhD Eva L. Feldman, MD, PhD

JAMA Neurol. Mayo 09, 2016. doi:10.1001/jamaneurol.2016.0594

 

Justificación: los contaminantes ambientales pueden representar un factor de riesgo modificable basándose  en el contexto hipotético de gen – temporalidad – ambiente de la ELA.

Objetivo:  Evaluar la asociación entre las exposiciones laborales a tóxicos ambientales y la posibilidad de desarrollar ELA en Michigan.

Diseño y participantes:  Se trata de un estudio de casos y controles realizado entre el 2011 y el 2014 en un centro de referencia terciario para la ELA. Los pacientes fueron diagnosticados de ELA definitiva, probable, probable con apoyo de pruebas complementarias o posible, mediante los criterios de El Escorial revisados; los controles se excluyeron cuando fueran diagnosticados de ELA o de cualquier otra enfermedad neurodegenerativa o en casos de historia familiar de ELA en parientes de primer o segundo grado. Los participantes completaron una encuesta de valoración a la exposición laboral o por residencia. Mediante cromatografía de gases y espectrometría de masa se midieron las concentraciones sanguíneas de 122 contaminantes ambientales persistentes, como los pesticidas organoclorados (OCPs) bifenilos policlorados (PCBs) y retardantes de llama bromados (BFRs). Se hicieron concordar de forma separada modelos multivariables de varias exposiciones ocupacionales autodescritas en las encuestas para varias ventanas temporales de exposición y diversas concentraciones sanguíneas de tóxicos ambientales, mediante modelos de regresión logística. La coincidencia entre los datos de la encuesta y las mediciones de contaminantes se verificaron mediante el coeficiente de correlación no paramétrico τ de Kendall

Resultados:

Participaron 156 casos (edad media de 65 años, 61,5% de varones) y 128 controles (edad media de 60,4 años y 57,8% de varones) de los cuales 101 casos y 110 controles habían completado los datos demográficos y de contaminación.

Los participantes constaban de 156 casos (media [SD] de edad, 60.5 [11.1años; 61.5% varones) y 128 controles (media [SD] de edad, 60.4 [9.4] años; 57.8% varones); de entre ellos, 101 casos y 110 controles tenían los datos de contaminación y de mediciones en sangre completos. Los datos de la investigación revelaron que la exposición referida a los pesticidas en la ventana temporal de exposición acumulativa se asociaba significativamente a la presencia de ELA (odds ratio (OR) de 5,09 95% CI, 1.85-13.99; P = .002). El servicio militar también se asociaba con la ELA en dos ventanas temporales (exposición ocasional en la historia laboral toral:  OR = 2.31; 95% CI, 1.02-5.25; P = .046; exposición ocasional de hacía 20 a 30 años: OR = 2.18; 95% CI, 1.01-4.73; P = .049).El modelo multivariable de medición de contaminantes ambientales persistentes en sangre, representando la exposición acumulativa laboral y por residencia, mostraba una probabilidad aumentada de ELA para dos OCPs (pentaclorobenceno:  OR = 2.21; 95% CI, 1.06-4.60; P = .04 y clordano cis: OR = 5.74; 95% CI, 1.80-18.20; P = .005), para dos PCB (PCB 175: OR = 1.81; 95% CI, 1.20-2.72; P = .005; and PCB 202: OR = 2.11; 95% CI, 1.36-3.27; P = .001) y un BFR (difenil éter polibromado 47: OR = 2.69; 95% CI, 1.49-4.85; P = .001). Había una débil relación entre los datos de la encuesta y las mediciones en sangre de los contaminantes ambientales persistentes; la correlación τ de Kendall variaba entre – 0,18 y 0,24.

Conclusiones: en este estudio, la presencia en sangre de contaminantes ambientales persistentes se asociaba significativamente a la ELA y puede representar un factor de riesgo modificable para la ELA.

 

INTRODUCCIÓN

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad progresiva, neurodegenerativa y de evolución fatal. Las exposiciones a los tóxicos, en combinación con la susceptibilidad genética, pueden desencadenar la degeneración de la motoneurona en la forma en la que supone la hipótesis gen – tiempo- ambiente.

En Michigan, las variaciones geográficas de la tasa de mortalidad por la ELA pueden corresponderse con las localizaciones de las toxinas ambientales identificadas por la Agencia De EEUU para las Sustancias Tóxicas en su Registro y por la Lista Nacional de Prioridades. Nuestra hipótesis es que la exposición a los tóxicos es más probable en enfermos de ELA en comparación a controles sanos. Dada su neurotoxicidad  y su alta persistencia en el organismo y en el ambiente, son de especial interés son los pesticidas organoclorados (OCP) bifenilos policlorados (PCB) usados como aislantes eléctricos y los retardantes de llama bromados (BFR).

En 2011, iniciamos un estudio de casos y controles para evaluar los factores ambientales de riesgo de padecer ELA con la prestación de combinar valoraciones de contaminantes ambientales en la sangre con información detallada de las exposiciones a los mismos. A destacar que la capacidad de validar exposiciones a los tóxicos descritas por los afectados con muestras biológicas es necesaria para intentar, a gran escala, identificar los factores de riesgo de ELA.

MÉTODOS

Poblaciones de estudio y recogida de los datos

Este estudio de casos y controles se realizó entre los años 2011 y 2014. Los casos y controles eran sujetos mayores de 18 años, anglófonos. Todos los pacientes con ELA cumplían criterios de inclusión con ELA definitiva, probable, probable con apoyo de pruebas complementarias o posible, según los criterios revisados de El Escorial y se les pidió su participación durante su estancia en la Clínica de ELA de la Universidad de Michigan (UM); los anuncios para la participación también se enviaron vía Registro Nacional de ELA. Los controles se reclutaron mediante anuncios y a partir de una base de datos de voluntarios para la investigación clínica de la UM, siendo excluidos aquéllos que padecían ELA, otras enfermedades neurodegenerativas o que eran familiares en primer o segundo grado de pacientes de ELA

Los participantes completaron una encuesta escrita por cuenta propia, derivada de modelos de la Agencia Para las Sustancias Tóxicas y el Registro de Enfermedades, que tenía en cuenta la historia residencial, la historia laboral, el servicio militar, tabaquismo, y características demográficas. Los cuestionarios se distribuyeron en persona o por correo. Las respuestas podían clarificarse por un seguimiento telefónico si era necesario. En pacientes con dificultades para comunicarse se contactaba con el pariente más cercano. Se realizó una doble entrada de datos en una muestra de encuestas para asegurar la calidad. Se recogieron muestras de sangre para medir los contaminantes.

TIPOS DE DATOS

Las características demográficas incluyeron la edad, sexo, etnia, educación, estado civil, historia de tabaquismo e historia de militarización. El cargo laboral, el puesto laboral, los datos de empleo y 22 preguntas acerca de la exposición valoraban los factores de riesgo ocupacionales dentro de cada oficio. Las exposiciones por razón de la residencia se valoraron mediante 54 preguntas acerca del domicilio habitual y 18 sobre el domicilio natal, así como acerca de los dos domicilios en los que más tiempo residieron.

En las muestras sanguíneas se midieron 122 contaminantes orgánicos persistentes neurotóxicos (OCPs,  PCBs, BFRs) mediante los protocolos nacionales. Estos compuestos eran usados con frecuencia y se disponía de métodos de medición de calidad comprobada. Debido a un cambio en el protocolo, algunos participantes suministraron sangre completa, mientras que otros suministraron muestras de plasma. Se determinaron los coeficientes de partición entre el plasma y la sangre completa para todos los compuestos valorados en un estudio con 21 voluntarios, siendo utilizados para convertir valores de concentración en sangre entera a valores de concentración en plasma. Los compuestos examinados poseían una frecuencia de detección mayor del 30%.

VENTANAS DE EXPOSICION EN EL TIEMPO

Las exposiciones en el ámbito laboral se clasificaron en cuatro ventanas temporales: la ventana 1 indica una exposición de al menos un periodo de tiempo durante toda la vida laboral; las ventanas 2, 3 y 4 indican exposiciones en los últimos 10 años, de hacía 10 a 30 años, y de más de 30 años atrás, respectivamente. Los datos de referencia para los casos y los controles fueron la fecha de comienzo de los síntomas y la fecha del consentimiento para participar en la encuesta, respectivamente. Las variables de exposición ocupacional en cada trabajo se asignaron a las ventanas temporales apropiadas. Un mismo individuo podría haberse encontrado expuesto en múltiples ventanas temporales dependiendo de la historia laboral.

MATRIZ – TRABAJO-EXPOSICIÓN LABORAL

Las exposiciones ocupacionales acumulativas a los pesticidas a lo largo de la vida se derivaron de una matriz de exposición laboral desarrollada a partir de los cargos y puestos de trabajo descritos por los participantes. La probabilidad (0 ≤ P ≤ 1) e intensidad (puntuada desde 0 (la más baja) a 4 (la más alta) de la exposición se estimó para cada grupo laboral e industrial basándose en estudios previos y en las opiniones de dos científicos expertos en exposiciones. Las puntuaciones de exposición igualaban el producto de probabilidad e intensidad y se mapearon hasta los niveles 4. La exposición a lo largo de la vida acumulativa se estimó dando peso a las puntuaciones de exposición según la duración del trabajo.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los análisis descriptivos, incluyendo la tendencia central y la dispersión, examinaban las características demográficas, la condición de fumador, y la exposición a los contaminantes mediante tipos de casos. Utilizamos los test t para las variables continuas y los test de χ2 para las variables categóricas, para examinar las diferencias entre casos y controles. La normalidad de los datos de contaminación se evaluó mediante los test de Kolmogorov – Smirnov estratificados según los tipos de caso. Mediante correlaciones de Spearman se valoraron las relaciones entre contaminantes dentro de los distintos grupos químicos.

Los modelos de regresión logística multivariable examinaron las asociaciones entre ELA y exposiciones ocupacionales descritas. La selección de la variable se basaba en un método de tres pasos.

La asociación entre ELA y los contaminantes se evaluó desde dos puntos de vista. Primero, los modelos de regresión logística proporcionaban sobre cada contaminante por separado una puntuación inicial de la asociación. La corrección de Bonferroni se aplicó para ajustar el valor crítico que tiende a incrementar la posibilidad de resultados falsos negativos. El test de compuestos individuales aumenta la probabilidad de obtener resultados significativos ya que la corrección es conservadora como resultado de las comparaciones múltiples y no refleja los efectos de múltiples exposiciones; el segundo punto de vista usaba un modelo de regresión logística con múltiples contaminantes. Este método de selección variable por pasos cuenta para la multicolinearidad debida a las altas correlaciones entre los contaminantes. Ambos modelos se ajustaron según la edad, sexo y nivel educacional y se utilizaron niveles de contaminantes estandarizados (obtenidos al restar la media y dividir por la desviación estándar).

El coeficiente de correlación no paramétrica τ de Kendall, que mide la concordancia entre las clasificaciones de dos variables ordinales, examinaba la concordancia entre los riesgos autodescritos en las encuestas y las concentraciones de contaminantes en el ámbito laboral. Primero de dividieron las concentraciones de OCP en 5 grupos, desde el nivel más bajo hasta el más alto, y se representaron en una matriz frente a los coeficientes de correlación. Ya que las mediciones de contaminantes incluyen exposiciones en el ámbito tanto laboral como residencial, se probaron también las cuestiones de la encuesta acerca de posibles exposiciones en el lugar de residencia.

Se realizaron imputaciones múltiples de las respuestas ausentes y de las mediciones de exposición, siempre que el porcentaje de perdida fuera menor al 30%. Se obtuvieron diez imputaciones para los valores incompletos mediante el método de Markov Chain Monte Carlo.

RESULTADOS

ANÁLISIS DESCRIPTIVO

Se reclutaron 156 pacientes de ELA (media [SD] de edad, 60.5 [11.1] años; 61.5% varones) y 128 controles (media [SD] de edad, 60.4 [9.4] años; 57.8% varones). Los datos de edad, sexo, nivel educacional, tabaquismo y riesgos laborales se completaron en 126 casos y 18 controles. Se realizaron mediciones de contaminantes en los participantes que aportaron muestras de sangre (129 casos y 19 controles). En conjunto, había datos completos demográficos y de contaminación para 101 casos y 110 controles. 28 de 122 contaminantes persistentes orgánicos mostraban una frecuencia de detección mayor al 30%.

FACTORES OCUPACIONALES DE RIESGO DE ELA SEGÚN LA VENTANA TEMPORAL

De entre las 98 variables de factores de riesgo ocupacionales en cada ventana temporal, el modelo de regresión logística por pasos identificó 14 factores de riesgo que alcanzaban niveles significativos para efectos entrantes y salientes de P = 0.30 y P = 0.35, respectivamente. Se eliminó la pregunta de si se manchó la ropa o la piel de productos dada su proporción de ausencia del 70%. Una vez incluidos el tabaquismo y el servicio militar en el modelo y ajustándolo para la edad, sexo y nivel educacional para cada ventana, los siguientes 6 factores de riesgo ocupacional con una P < 0.05 componían el modelo final: 1) la exposición al plomo; 2) la exposición a los pesticidas; 3) servir en el ejército; 4) trabajar como sanitario o asistente social 5) trabajar en servicios de hostelería 6) trabajar en la administración pública. La bondad de los test de coincidencia para los modelos del apartado 4  no indicaban diferencias entre valores observados y predichos (P > .05). Los datos de las encuestas revelaban que las exposiciones descritas a pesticidas en la ventana temporal acumulativa se asociaban significativamente a ELA (odds ratio [OR] = 5.09; 95% CI, 1.85-13.99; P = .002).

El servicio militar también se asociaba a ELA en dos ventanas temporales (exposición ocasional durante toda la vida laboral: OR = 2.31; 95% CI, 1.02-5.25; P = .046; exposición que hubiera tenido lugar alguna vez hacía 20 – 30 años: OR = 2.18; 95% CI, 1.01-4.73; P = .049).

CONCENTRACIONES SANGUÍNEAS Y ELA

Siete compuestos se asociaban significativamente a la ELA: pentablorobenceno, con OR = 2.21; 95% CI, 1.06-4.60; P = .04; y cis-clordano: OR = 5.74; 95% CI, 1.80-18.20; P = .005), 2 PCBs (PCB 175: OR = 1.81; 95% CI, 1.20-2.72; P = .005; y PCB 202: OR = 2.11; 95% CI, 1.36-3.27; P = .001), y 1 BFR (PBDE 47: OR = 2.69; 95% CI, 1.49-4.85; P = .001). Las probabilidades de ELA se reducían con 1 PCB (PCB 151: OR = 0.47; 95% CI, 0.28-0.80; P = .005) y 1 BFR (PBDE 66: OR = 0.54; 95% CI, 0.32-0.91; P = .02). Los resultados de los modelos con compuestos aislados y multicompuestos eran similares, lo cual puede explicarse por las bajas correlaciones entre los compuestos elegidos  (la mayoría de coeficientes de correlación de Spearman fueron < 0.40, excepto para la correlación entre el β-hexaclorociclohexano and cis-clordano, con un coeficiente de Spearman de .43 y entre el PCB 175 y el PCB 202 (coeficiente de Spearman de 0.54).

CONCORDANCIA ENTRE LOS DATOS DE LAS ENCUESTAS Y LA EXPOSICIÓN A LOS CONTAMINANTES

A la vez que las encuestas y las mediciones mostraban una asociación significativa entre la exposición a los pesticidas y la ELA, tuvimos encuentra la concordancia entre estos conjuntos de datos independientes. Los coeficientes de correlación τ de Kendall mostraban una escasa concordancia entre las concentraciones de OCP y las exposiciones basadas en las encuestas. El uso de variables laborales y residenciales proporcionaron una correlación modesta con las mediciones ambientales de contaminantes, sugiriendo que la exposición a los pesticidas en la población objeto del estudio tuvo lugar en los contextos residencial y laboral y que los datos de las encuestas pueden ayudar a indicar la fuente de exposición. Los coeficientes de correlación τ de Kendall significativos oscilaron entre – 0.18 y 0.24.

SENSIBILIDAD DEL ANÁLISIS PARA UNA REGIÓN GEOGRÁFICA PEQUEÑA

Dada la variación geográfica entre casos y controles, se realizó un análisis de subgrupo sobre participantes que vivían a menos de 70 km de la UM. 53 casos y 90 controles fueron seleccionados para balancear el tamaño de muestra y la coincidencia geográfica. Los modelos de regresión logística de contaminantes aislados para todos los participantes y para este subgrupo mostraron una alta coincidencia para los OCPs y los PCBs (5 OCPs y 2 PCBs mostraban una asociación significativa con ELA previos a la corrección de Bonferroni). Los ORs y los BFRs eran muy similares; sin embargo, las asociaciones significativas con ELA obtenidas a partir de todos los participantes (5 BRFs con resultados significativos previos a la corrección de Bonferroni) no mostraban una asociación significativa, probablemente por el reducido tamaño de muestra. Por tanto, la variación geográfica entre los casos y los controles suponía un sesgo limitado.

DISCUSIÓN

La hipótesis gen – tiempo –ambiente se basa en que la exposición a tóxicos combinada con la susceptibilidad genética puede desencadenar la degeneración de la neurona motora y la ELA. Sin embargo, la mayor parte de los estudios que han valorado los riesgos ambientales y ocupacionales en la ELA utilizan encuestas y se encuentran limitados por sesgos de memoria y mala clasificación de la exposición. En nuestro estudio utilizamos tanto encuestas como mediciones de los contaminantes en la sangre. A destacar es la utilización, en la encuesta, de ventanas de exposición para identificar periodos de susceptibilidad para desarrollar una ELA, lo cual ayuda a aclarar los efectos de la interacción exposición – tiempo. La exposición a factores de riesgo críticos durante dichos periodos temporales puede tener un efecto mayor que durante otros periodos y que nosotros sepamos, no se han investigado las ventanas de susceptibilidad para la ELA en ningún estudio previo.

Hemos descrito que el servicio militar en EEUU es significativo estadísticamente o marginalmente en múltiples ventanas de exposición, concordando con otros estudios en los que se describe que el personal militar supone una población de alto riesgo para la ELA. Mientras que se desconocen los factores desencadenantes, los factores de riesgo sospechosos serían las exposiciones ambientales, las múltiples vacunaciones, la actividad física, y las heridas traumáticas. De forma similar a nuestro informe inicial de los datos de encuestas, de nuevo hemos encontrado asociaciones de ELA con la historia del uso laboral de pesticidas y con un nivel educativo bajo. De forma inesperada, el plomo mostraba un efecto protector estadísticamente significativo a lo largo de la vida laboral en conjunto. El plomo se ha considerado como un factor de riesgo en la ELA y puede aumentar la supervivencia, lo cual indica que este apartado requiere una especial atención en lo sucesivo.

Las asociaciones entre contaminantes orgánicos persistentes y ELA se refuerzan mediante el uso de mediciones biológicas de exposición. Los estudios previos usaban un pequeño conjunto de mediciones de exposición para valorar el riesgo de ELA. Nuestro enfoque a partir de examinar un gran número de compuestos químicos contrasta con los estudios que prueban con un solo tipo de compuesto. Aplicando los modelos con múltiples contaminantes, 7 de 10 compuestos se asociaban significativamente a la ELA (2 OCPs, 3 PCBs, and 2 BFRs).  Los resultados aplicando modelos individuales y de múltiples compuestos fueron similares y concuerdan con los estudios que demuestran un aumento de riesgo de ELA con los pesticidas. Sorprendentemente, dos compuestos  (PCB 151 and PBDE 66) mostraron efectos protectores. Esta asociación puede deberse a las correlaciones entre compuestos coexistentes y asociaciones leves entre los compuestos por sí mismos y la enfermedad.

El análisis de un gran número de contaminantes y  otros parámetros de exposición puede incrementar la probabilidad de tales efectos así como de las falsas asociaciones derivadas de comparaciones múltiples. La confianza en nuestros resultados, particularmente con los OCPs, se incrementa gracias a la coincidencia entre contaminantes y datos de las encuestas.

Nuestro enfoque es importante porque en tanto que es probable que los sujetos estén expuestos a combinaciones de varios contaminantes, tales tóxicos pueden actuar en conjunto para activar diversos mecanismos de riesgo de la enfermedad. Los contaminantes ambientales causan efectos biológicos que se solapan con los mecanismos hipotéticos de la ELA, lo cual sugiere una plausibilidad biológica. Por ejemplo, el p,p’ –diclorodifenildicloroetileno (p,p’ – DDE) provoca una despolarización sostenida, que conduce a la liberación de neurotransmisores (incluyendo el glutamato) y a una hiperexcitabilidad. Los bifeniles policlorados, que se acumulan en el cerebro, disminuyen la recaptación de neurotransmisores (incluido el glutamato), empeoran la homeostasis del calcio y la transducción de las señales, acelerando la muerte celular.  El que los PCBs puedan modificar los niveles de glutamato es consistente con los mecanismos de enfermedad propuestos para la ELA, y tanto los PCBs como los PBDEs provocan una apoptosis neuronal in vitro. Finalmente, los contaminantes ambientales persistentes alteran la metilación global del ADN, lo cual puede jugar un papel en la patogenia de la ELA. Se necesitan más investigaciones para comprender mejor las implicaciones patogénicas en la ELA mencionadas.

Debido a que tanto los datos de la encuesta como las mediciones en sangre implican la exposición a los pesticidas en la ELA, examinamos la concordancia entre las respuestas de las encuestas relativas a la exposición acumulativa ocupacional a los pesticidas y las mediciones químicas reales de OCPs. El hecho de que solo encontráramos una débil concordancia no nos sorprende. En primer lugar, las mediciones de contaminantes reflejan no solo la exposición ocupacional sino también la exposición por motivos de residencia y de la dieta. En segundo lugar, los contaminantes recogidos en un momento puntual no representan las exposiciones acumulativas a lo largo de la vida debido a las variaciones temporales, las limitadas vidas medias biológicas de los compuestos y a la variación muestral.  En tercer lugar, las estimaciones basadas en la matriz de exposición ocupacional junto a las exposiciones referidas por los sujetos varían en validez y fiabilidad, a pesar de su amplio uso en estudios de casos y controles ocupacionales. En cuarto lugar, muchos pesticidas de uso habitual son compuestos organofosforados de corta persistencia, y mientras que la exposición a estos compuestos se incluía probablemente en las respuestas de las encuestas, estos compuestos de corta vida media no se midieron en este estudio. Finalmente, los individuos pueden falsamente creer que se han encontrado expuestos a los pesticidas.

La falta de concordancia entre los datos de las encuestas y las mediciones reales de contaminantes en la sangre apoyan el uso de evaluaciones directas de los contaminantes cuando sea posible, particularmente para aquellos compuestos que poseen vidas medias prolongadas, y por tanto reflejen tanto unas exposiciones actuales como históricas. Por ejemplo, los OCPs poseen unas vidas medias en el ambiente que potencialmente pueden alcanzar los miles de años para el diclorodifeniltricloroetano (DDT) y los DDE y en el ser humano, mayor de 7 años para el p,p’ – DDE y para el beta-hexaclorociclohexano. Mientras que la mayoría de OCPs han sido prohibidos o restringidos en los Estados Unidos, aún tienen lugar exposiciones a los mismos, principalmente a través de la dieta. Ya que la contribución de la dieta sobre las exposiciones ambientales aumenta, la coincidencia entre las encuestas ocupacionales y los datos de contaminación decrecería probablemente incluso más.

Dado el diseño de casos y controles del estudio, son posibles las desviaciones por la selección o por la falta de memoria sobre los datos de encuetas y los análisis biológicos individuales. El 70 % de los controles residía a menos de 20 km de La Universidad de Michigan debido al sistema de reclutamiento, aunque el análisis de una región pequeña soportaba la asociación de los contaminantes con la ELA. Los del grupo control poseían niveles educativos más altos, lo cual contrasta con los datos del Registro nacional de ELA que muestran una mayor proporción de ELA en personas de más nivel educativo. Mientas que otros estudios sobre la ELA realmente poseen grupos control de mayor nivel educacional,  la estrategia de reclutamiento basada en internet para los controles puede haber desviado a ese grupo hacia niveles socioeconómicos más altos. Cada modelo se ajustó según el nivel educativo para controlar una potencial confusión. Adicionalmente, los modelos de regresión logística condicional en un contexto de aparejamiento de datos según la frecuencia, emparejando los casos y los controles para la edad, sexo y educación, no mostró cambios sobre la asociación de los efectos.  Debido a un cambio en el protocolo, las mediciones habituales de contaminantes se basaban tanto en el plasma como en sangre completa, aunque los coeficientes de partición específicos se usaron para determinar mediciones unificadas con una alta fiabilidad. Por último, las mediciones de los contaminantes se realizan tendiendo a exposiciones más recientes; sin embargo, la mayoría de agentes medidos en este estudio poseen vidas medias muy prolongadas con lo que su medida supone un buen indicador de una exposición a largo plazo.

Conclusión

Nuestros hallazgos identificaron diversos tipos de agentes contaminantes que aumentan el riesgo de ELA siendo por tanto factores de riesgo modificables. En relación a la literatura previa, este estudio incluye: 1) una valoración por encuesta de la exposición ocupacional a los factores de riesgo a lo largo del tiempo, 2) mediciones de los agentes contaminantes neurotóxicos y 3) una concordancia entre las encuestas y las concentraciones de contaminantes. También describimos cómo el servicio militar aumenta el riesgo de padecer ELA a lo largo de la vida del sujeto, revelando los datos de encuesta una asociación de ELA con la exposición a los pesticidas. Los contaminantes medidos en la sangre, particularmente los OCPs, aumentaban la probabilidad de padecer ELA a lo largo de todas las ventanas temporales de exposición, aunque existía una leve concordancia entre los informes de las encuestas de la exposición a los pesticidas y los niveles reales de concentración en sangre. Estos resultados hacen destacar las diferencias entre exposición referida por encuestas y por niveles sanguíneos y subrayan la necesidad de entender cómo se relacionan ambos resultados; esta compresión es fundamental en muchas aplicaciones, particularmente en os esfuerzos a gran escala para identificar los factores de riesgo de padecer ELA, como es el caso del Registro Nacional de ELA. Finalmente, ya que los factores ambientales que afectan a la susceptibilidad, desencadenamiento, y progresión de la ELA siguen sin conocerse bien en absoluto, estamos a favor de futuros estudios que evalúen tendencias longitudinales en las mediciones de exposición, valoren nuevos agentes o agentes de escasa persistencia, consideren los mecanismos patogénicos y valoren las variaciones fenotípicas.

 

LESIÓN DE LOS NERVIOS PERONEAL SUPERFICIAL Y PROFUNDO

Se trata de una mujer de 40 años que sufre un accidente, hace un año y cinco meses, de motocicleta con herida transversal en el tobillo izquierdo, y herida amplia en el dorso del pie izquierdo por quemadura, así como fractura de cuarto y quinto metatarsianos del mismo lado. Sigue leyendo →

LESIÓN DEL NERVIO CUTÁNEO ANTEBRAQUIAL LATERAL

Se trata de un varón de 48 años que sufre una rotura del tendón del bíceps derecho por un sobreesfuerzo, del cual es intervenido a los pocos días, con sutura del mismo. Es enviado a los dos meses para una electromiografía porque presenta hipoestesia en la porción anterolateral del antebrazo. Sigue leyendo →

Lesión del nervio periférico: plazos de estudio neurofisiológico

Los estudios neurofisiológicos son fundamentales para el diagnóstico de las lesiones traumáticas de los nervios periféricos, proporcionando datos tan valiosos como la localización, la gravedad y el pronóstico. El momento óptimo para la realización de los mismos se encuentra definido por consideraciones no sólo inherentes a la naturaleza de la electrofisiología, sino también dependientes a criterios anatómicos, anatomopatológicos, fisiopatológicos y quirúrgicos:

  • Tipo de lesión y planteamiento quirúrgico (precoz o diferido)
  • Fisiopatología de la denervación y reinervación, en la que influye la gravedad de la lesión, la localización más distal o proximal y otros factores externos que retrasen la regeneración (neuropatías de base, callos fractuarios, elementos de osteosíntesis)
  • Cada vez más, en nuestro medio, influyen factores médico – legales, que se imbrican en el proceso asistencial y determinan ciertos plazos a cumplir en caso de reclamaciones a seguros, altas y bajas laborales o procesos judiciales. Es necesario conciliar dichas exigencias con los momentos óptimos de estudio para lograr una relación coste – beneficio asumible.

A continuación delimitaré las características propias de cada elemento nervioso periférico en cuatro apartados: lesiones de troncos nerviosos periféricos distales a los plexos, lesiones del plexo braquial, lesiones radiculares y, finalmente, por sus particularidades, lesiones del nervio facial.

LESIONES DE TRONCOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS DISTALES AL PLEXO

Las etiologías más frecuentes de las lesiones del nervio periférico comprenden las heridas penetrantes, el aplastamiento, el estiramiento y la isquemia. Mecanismos menos frecuentes de lesión son el calor, la electricidad, la radiación, la percusión y la vibración. En nuestro medio, el tipo de lesión más frecuente es el estiramiento, secundario a accidentes viarios.

En cuanto a la anatomía, ha de recordarse que el endoneuro alberga axones individuales mielinizados y grupos de axones amielínicos. Los grupos de axones forman fascículos, que se rodean de perineuro. El epineuro interno o epifascicular se encuentra entre los fascículos. El tronco nervioso está formado por fascículos rodeados del  epineuro externo, que rodea al tronco en su totalidad.

nervio

Existen dos clasificaciones para las lesiones nerviosas; la de Seddon y la de Sunderland. Dada la importancia de ambas para la aproximación quirúrgica, los informes neurofisiológicos han de traducirse en los mismos términos que dichas clasificaciones.

La neurapraxia de Seddon (grado 1 de Sunderland) se debe a una desmielinización segmentaria, encontrándose los axones íntegros aunque no funcionales, de forma que el nervio no puede transmitir los impulsos. En los estudios de conducción nerviosa se aprecia una normalidad en la conducción distal del nervio y una alteración de la misma a la altura de la lesión. La lesión se recupera espontáneamente en horas a meses, aunque es de esperar una normalización funcional en el plazo de 12 meses. Los ejemplos más frecuentes son la parálisis radial del sábado noche o la parálisis del nervio peroneal tras cruzar las piernas.

Cuando la lesión es más intensa o penetrante, se origina la disrupción anatómica de los axones, iniciándose un proceso distal (si la lesión es leve) y también proximal (en lesiones más graves) denominado degeneración walleriana. Este grado de lesión se denomina axonotmesis en la clasificación de Seddon y suele originarse por estiramiento o por aplastamiento. Tras la degeneración se inicia un mecanismo de regeneración, cuya velocidad depende del número de axones afectados. La clasificación de Sunderland añade dos grados más a la axonotmesis, de modo que sus grados primero, segundo y quinto coinciden con la neurapraxia, axonotmesis y neurotmesis de Seddon, respectivamente, correspondiendo el tercer grado a la lesión caracterizada por discontinuidad no sólo de los axones, sino también del endoneuro, lo cual inhibe la regeneración, estando el perineuro preservado. Le reinervación, en este caso, no llega a ser mayor del 60-80%. En el cuarto grado de Sunderland sólo queda intacto el epineuro, con una disrupción total de todas las estructuras internas, deviniendo el intento de regeneración en una desorganización que lleva  a un neuroma en continuidad. El grado quinto de Sunderland y la neurotmesis de Seddon corresponden a la disrupción total de continuidad del tronco nervioso.

 

En cuanto a las consideraciones quirúrgicas, hay que decir que la reparación quirúrgica de los nervios periféricos se realiza dentro de plazos variados dependiendo de las circunstancias. Un corte limpio del nervio puede ser reparado de inmediato (a las 72 horas). La reconstrucción precoz es la realizada tras varias semanas, y se indica cuando la lesión consiste en una herida roma, en lesiones completas que pasaron desapercibidas o en avulsiones, y también en el caso anterior de heridas limpias que no fueran reparadas inmediatamente. La reconstrucción diferida es la aproximación quirúrgica más frecuente, y se realiza cuando no se tiene una idea cierta del nivel de disrupción del nervio o cuando son mayores los beneficios de esperar una regeneración espontánea. Se realiza a los seis meses o incluso antes, si  la lesión es proximal.

En caso de lesiones puramente desmielinizantes, el plazo de recuperación oscila entre 8 y 12 semanas. En caso de lesiones axonales, y en condiciones ideales de regeneración axonal, el crecimiento tiene lugar a un ritmo de 1 mm por día. El propio nervio, distalmente a la lesión, degenera a la larga, de modo que permanece viable para la regeneración durante 18 a 24 meses. No sucede así con la musculatura distal que muestra una atrofia irreversible a los 12-18 meses.

Hallazgos electromiográficos:

  • En la neurapraxia, se mantienen los valores de amplitud motora y sensitiva distales a la lesión, mientras que la estimulación proximal a la misma muestra un bloqueo de la conducción total o parcial. La electromiografía con aguja muestra ausencia de actividad de denervación y de actividad voluntaria, o bien, en caso de una lesión parcial, un patrón simplificado con aumento de frecuencia de disparo de los potenciales de unidad motora.
  • En caso de axonotmesis o neurotmesis, se produce una disminución de amplitud distal de los potenciales motores y sensitivos, proporcionales a la pérdida de volumen axonal, que alcanza su máxima expresión a los 9 días para los potenciales motores y a los 11 días para los sensitivos. El único hallazgo anormal en los estudios de conducción inmediatamente tras la lesión es la falta de conducción a través de la misma, lo cual posee un alto valor localizador y un escaso valor pronóstico; la perdida de volumen axonal no puede juzgarse a partir de la amplitud de los potenciales si no han pasado al menos 1 ó 2 semanas de la lesión, y comparando con la amplitud contralateral; el grado de desmielinización puede comprobarse comparando la diferencia de amplitud proximal y distal a la lesión. En cuanto a la electromiografía con aguja, la actividad de denervación aguda aparece tras 10 – 14 días de la lesión en músculos más proximales y tras 3 a 4 semanas en músculos más distales. A las 3 semanas comienzan los procesos de reinervación, pero no se observan con EMG convencional hasta los 3 a 4 meses de la lesión, obteniéndose al principio potenciales de unidad motora de baja amplitud polifásicos, y luego potenciales inestables. La desaparición de la inestabilidad de los potenciales de unidad motora en un músculo que no ha recuperado satisfactoriamente su fuerza (3/5 al menos) puede considerarse una indicación de cirugía exploratoria.

Otras exploraciones: Los potenciales evocados somestésicos pueden utilizarse para comprobar la continuidad de los nervios sensitivos cuando los potenciales de conducción sensitiva son indetectables al ser de muy baja amplitud o al estar muy desincronizados, todo lo cual no implica ausencia de continuidad axonal. Esto se hace posible al amplificarse las aferencias sensitivas en el sistema nervioso central. Las lesiones desmielinizantes pueden valorarse también al obtener respuestas estimulando el nervio distal y proximal a la lesión, sustrayendo las latencias de ambas respuestas corticales. En presencia de bloqueos de conducción o en los primeros 5 días de la lesión, las conducciones sensitivas pueden ser normales y los potenciales evocados somestésicos alterados, pudiendo demostrar así defectos de conducción proximal, incluso en presencia de una conducción distal normal.

RADICULOPATIAS

Puede considerarse que la fisiopatología de las radiculopatías traumáticas es similar a la del nervio más periférico, siendo los planteamientos diagnósticos y terapéuticos similares, con las particularidades que derivan de ser lesiones más proximales.

Electromiografía: la bibliografía disponible coincide en que el curso general de los eventos, tras el inicio de la lesión, comienza con la aparición de actividad de denervación en la musculatura paraespinal en los 7 a 10 primeros días, extendiéndose la misma a la musculatura de las extremidades a las 3 – 6 semanas. La reinervación tiene lugar a las 6 a 9 semanas en la musculatura paraespinal, a los 2 – 5 meses en los músculos más proximales de las extremidades, y en los músculos distales a los 3 a 7 meses. Es importante destacar que la probabilidad de presencia de actividad de denervación, ya sea en la musculatura paraespinal como en la de las extremidades, no se ha correlacionado con la duración de los síntomas.

LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL

La fisiopatología y curso de la lesión han sido objeto  de una revisión anterior en esta página web. Las lesiones del plexo braquial no suelen requerir una reparación urgente y la cirugía se suele plantear a los 6 a 7 meses tras el inicio. Por tanto, los plazos de estudio para estas lesiones pueden simplificarse en busca del momento ideal, combinando la definición localizadora de la electromiografía con la oportunidad de establecer un pronóstico.

PARÁLISIS FACIAL

Igualmente merece una consideración aparte este nervio, por su breve recorrido anatómico y por la influencia que la reflexología, combinada con la electromiografía y los estudios de conducción, ejerce en los tiempos óptimos de estudio.

La porción más vulnerable del nervio facial la constituye su trayecto intrapetroso, debido a la estrechez anatómica que multiplica los efectos del edema y de la isquemia, en el caso de una afectación inflamatoria. Ya en los primeros días de parálisis, la conducción intrapetrosa, evaluable mediante estimulación magnética, y el reflejo trigémino-facial se encuentran alterados, proporcionando una idea del grado de bloqueo de conducción axonal. A los 10 – 15 días del inicio, las amplitudes motoras reflejan la cuantía de pérdida de volumen axonal en el lado afecto. A los 20 días del inicio, puede observarse actividad de denervación en la musculatura facial. La regeneración axonal se refleja primero en la musculatura oral o perioral a los 3 meses del inicio. Finalmente, a partir de estos 3 meses pueden apreciarse los efectos de una regeneración aberrante.

PLAZOS PARA REALIZAR LOS ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS

Basándose en las consideraciones anteriores, es evidente que la petición de un estudio neurofisiológico ha de demorarse en un tiempo mínimo para, no sólo aumentar el rendimiento del estudio, con los beneficios para el paciente y la relación coste – beneficio, sino simplemente para detectar patología. Los momentos óptimos para el estudio de cada elemento nervioso periférico serían:

A) DIAGNÓSTICO INICIAL Y CONTROLES

  1. Traumatismo de nervios periféricos:
  • En la primera semana: en casos de lesiones extensas, que no nos permiten saber en qué trayecto se encuentra lesionado el nervio. Este estudio temprano nos permite localizar el nivel lesional (ausencia de conducción a través de la lesión) y la presencia de continuidad o no mediante potenciales evocados
  • Tras 1 a 2 semanas: los estudios pueden distinguir entre neurapraxia y axonotmesis o neurotmesis
  • A las 3 – 4 semanas se obtiene la máxima información (alteraciones de la conducción junto a denervación)
  • A los 3 – 4 meses se pueden evidenciar fenómenos de reinervación, importantes para formular el pronóstico.
  • Los controles evolutivos han de realizarse cada 2 meses.
  1. Lesiones del plexo braquial
  • Los estudios precoces en la primera semana mediante conducción nerviosa y PES nos permiten valorar el nivel lesional y la continuidad a través de la lesión.
  • El momento ideal para recoger la máxima cantidad de información es a las cuatro semanas.
  • Los controles evolutivos serán cada dos meses si está pendiente de plantearse la cirugía, o más separados en el tiempo, para valorar la evolución.
  1. Lesiones radiculares:
  • A los 10 días puede explorarse la musculatura paravertebral. En mi experiencia, el rendimiento de la exploración y su valor localizador están limitados.
  • El momento ideal de exploración es al mes del inicio de los síntomas
  • Los controles evolutivos pueden realizarse cada dos o tres meses.
  1. Lesiones del nervio facial
  • A los 10 días puede evaluarse la pérdida de volumen axonal
  • El momento ideal para recoger más información es a los 20 días tras el inicio.
  • Los controles pueden efectuarse cada dos meses.

B) FINALIZACIÓN DE LOS CONTROLES Y CONTROL POSTOPERATORIO

En general, y para todos los elementos discutidos (plexo, raíces o nervios periféricos), si no se ha planteado una cirugía reparadora, los controles neurofisiológicos pueden realizarse cada dos o tres meses hasta que se estabilice la lesión: en los estudios de conducción, no variarán las amplitudes sensitivas o motoras, y en electromiografía ha de desaparecer la inestabilidad de los potenciales de unidad motora. En lesiones graves, la actividad de denervación permanece hasta la atrofia muscular, y en las radiculopatías no se correlaciona con la duración de los síntomas, por lo que la presencia y persistencia de dicha actividad, en mi opinión, no obliga a prolongar los controles por sí misma.

En el caso en el que se dude del tratamiento quirúrgico, los controles electromiográficos pueden ser indicativos de cirugía exploradora cuando la evolución electromiográfica se estanca en presencia de un déficit clínico inaceptable.

La electromiografía es la única técnica diagnóstica complementaria que apoya el alta médica y que indica un estado de secuela permanente. Esto se debe a su capacidad para detectar la reinervación en curso y el crecimiento de los potenciales de acción sensitiva y motora de forma subclínica.

Las consideraciones acerca de los plazos de estudio en un control postoperatorio son parecidas a las consideradas en la lesión misma: tras la intervención, es necesario esperar a una regeneración y estabilización de la lesión, la cual tendrá lugar a un ritmo parecido al de una lesión causante menos grave, que no requiera cirugía. Al menos deben esperarse unos tres meses para una evaluación inicial de los efectos de la cirugía, realizándose controles posteriores cada dos o tres meses hasta la estabilización electromiográfica de la lesión.

BIBLIOGRAFÍA

E. Pezzin: Cervical Radiculopathies: Relationship between sympton duration and spontaneous EMG activity. Muscle Nerve 22:1412-1418, 1999.

Josep Valls Solé: Electrodiagnostic studies of the facial nerve in peripheral facial palsy and hemifacial spasm. Muscle Nerve 36: 13-20, 2007

W. Campbell: evaluation and management of peripheral nerve injury. Clinical Neurophysiology 119: 1951-1965, 2008

Yiannikas: Shot-latency somatosensory evoked potentials in peripheral nerve lesions, plexopathies and radiculopathies. Evoked potentials in clinical medicine, K Chiappa. Lippincott-Raven. Philadelphia 1997.

RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN NEUROFISIOLÓGICA DEL PLEXO BRAQUIAL

El estudio neurofisiológico constituye en la actualidad la prueba complementaria de elección para el diagnóstico de las lesiones del plexo braquial. El estudio neurofisiológico puede incluir estudios de conducción sensitiva y motora, electromiografía con aguja y potenciales evocados somestésicos. El protocolo a realizar difiere del utilizado para estudiar una radiculopatía cervical.

A continuación trataré de sentar las bases de estos estudios.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA.

En caso de una lesión del plexo braquial, la situación ideal es que el paciente acuda a las cuatro semanas del inicio de los síntomas o del traumatismo causante, con una exploración e historia clínica previas, correctamente orientadas. En caso de que no dispongamos de historia clínica previa  o de que el diagnóstico se sospecha sea distinto, como sucede cuando tan sólo recibimos un volante en el que figura la petición simple de “electromiografía de miembro superior” o con sospecha de radiculopatía cervical, ¿cuándo debemos aplicar el protocolo de estudio del plexo braquial? Pues cuando, junto a una clínica sugestiva, se dan las siguientes circunstancias:

1) En las lesiones traumáticas, descripción de las circunstancias del accidente: las mismas, descritas por el paciente o por un testigo, nos indicarán una posible lesión del plexo braquial cuando:

  1. sugieran una tracción forzada y abrupta del miembro superior respecto al tronco o de la región cervical respecto al hombro, como caídas con pérdida de conocimiento, en las que el miembro superior puede haber adoptados posturas forzadas;
  2. se trate de politraumatismos, incluidas fracturas del miembro superior y luxaciones del hombro y en todos los casos de caída de motocicleta

2) En caso de irradiación de la región por tratamientos oncológicos y en otras neoplasias sin irradiación

3) Cuando se presenta un miembro con dolor y anestésico, en el contexto de accidentes con las características descritas

4) cuando exista una escápula alada u hombro caído postraumáticos

5) Cuando en el transcurso de un estudio neurofisiológico por mononeuropatías encontremos una lesión combinada de varios nervios

6) cuando existe un dolor intenso de inicio seguido de parálisis (posible síndrome de Parsonage – Turner)

7) En caso de síndrome de Horner

8) Parestesias o anestesia nocturnas de todo el miembro en posiciones forzadas

9) en postoperatorios, tras anestesia regional, cirugía de la clavícula o esternotomía media.

PROTOCOLO DE ESTUDIO

Siempre se guiarán según los síntomas regionales y los antecedentes. Han de comenzar con los estudios de conducción sensitiva, que constituyen un marco general para planificar el resto de la exploración, al determinar la localización de la lesión, tanto de troncos  y cordones como su situación distal o proximal al ganglio sensitivo. Las conducciones del nervio mediano pueden resultar con frecuencia una fuente de error por la presencia de un túnel carpiano, para lo cual puede ser necesaria la realización de un test centimétrico  y, si es positivo, de unos potenciales evocados somestésicos estimulando el nervio mediano y el cubital proximales a la muñeca. Estos estudios deberían ser bilaterales siempre, aunque el neurofisiólogo experimentado puede sacar conclusiones a partir de un estudio unilateral.

Las conducciones motoras en general son útiles inicialmente para determinar la gravedad de la lesión: las conducciones motoras distales del nervio mediano y cubital son especialmente útiles en los síndromes de desfiladero torácico y las de los nervios radial y musculocutáneo, estimulando en axila y punto de Erb, y recogiendo en supinador largo y bíceps, respectivamente, son útiles para detectar lesiones desmielinizantes con bloqueo de conducción de las fibras del tronco superior, que tienen un buen pronóstico.

Finalmente, la electromiografía con aguja ayuda a detectar una lesión axonal, la existencia de reinervación, a la vez que completa el perfil topográfico de la lesión.

CORRELACIONES CLÍNICO – TOPOGRÁFICAS

El estudio de todo el plexo braquial no suele ser necesario. Para orientar el estudio parcial de las estructuras del mismo podemos guiarnos de algunas indicaciones que resumo en la tabla siguiente.

INDICADOR CLÍNICO ESTUDIO REGIONAL
Tracción del brazo: patrón sensitivo y motor segmentario (miotomas, dermatomas) supraclavicular
Tracción del brazo ; patrón no segmentario similar a mononeuropatía múltiple infraclavicular
Separación forzada de la cabeza y el tronco Plexo superior
Tracción del brazo separado del torso Plexo inferior
Síndrome de Horner, afectación de nervios frénico, escapular dorsal o torácico largo Lesión más proximal
Dolor intenso y anestesia más sd. Horner Avulsión de raíces: plexo inferior supracalvicular
Tracción cerrada, síndrome de brazo ardiente, uso correas sobre el hombro, parálisis postoperatoria Plexo superior
Costilla cervical, hipertrofia escalenos, esternotomía media, tumor de Pancoast Plexo inferior
Síndrome de Horner Plexo inferior fibras T1
Fractura tercio medio clavícula Cordón medial
Afectación radial más axilar Cordón posterior
Radioterapia de ganglios axilares Infraclavicular, cordón lateral
Afectación motora más frecuente en tronco superior y dolor de comienzo nocturno en hombro o escápula Sd. Parsonaje – Turner

 

En la siguiente tabla se resume el estudio básico a realizar, junto a las correspondencias topográficas de cada nervio o músculo:

 

    TRONCO CORDÓN C5 C6 C7 C8 T1
 

CONDUCCIÓN SENSITIVA
  
Mediano muñeca 1º dedo superior lateral #
Mediano muñeca a 2º dedo medio lateral #
mediano muñeca a 3º dedo medio lateral
Cubital muñeca a 5º dedo inferior medial #
Cutáneo antebraquial lateral superior lateral #
radial superficial Sup-med Posterior # #
Cutáneo antebraquial medial inferior medial #
CONDUCCIÓN MOTORA
circunflejo superior Posterior # #
Musculocutáneo superior Lateral # #
Radial proximal medio Posterior #
Mediano distal inferior Medial # #
cubital inferior medial # #
ELECTROMIOGRAFÍA
Deltoides # #
Bíceps # #
Palmar mayor # #
Tríceps
Extensor propio del índice #
Abductor corto del pulgar # # #
Primer interóseo dorsal # #
romboides #
serrato #
Dorsal ancho #
Infraespinoso
Supinador largo # #
Paraespinales