Hace poco tiempo, recibí en mi consulta a un paciente anciano, que se quejaba de dolor y parestesias en el brazo derecho, y que me remitía un colega para realizarle un estudio electromiográfico. Como resultado de dicho estudio, lo diagnostiqué de un problema de columna cervical, concretamente una radiculopatía de probable origen compresivo. Mientras esperaba los resultados del informe el paciente leyó unos panfletos de ELA Jaén que tengo en la sala de espera. Cuando lo avisé para darle su informe, se dirigió a mí cariacontecido y, enseñándome el panfleto me dijo: “doctor, creo que yo padezco esta enfermedad”.
Me senté con él y le pregunté por qué pensaba tal cosa, y me dijo que tenía los mismos síntomas: falta de fuerza en la mano, cansancio y ligera dificultad para hablar. Por supuesto, yo había descartado de lejos la posibilidad de tal diagnóstico, tanto por mi observación clínica como por la electromiografía, y lo tranquilicé diciéndole que no había signos que hicieran pensar en tal eventualidad, al menos en el momento actual, y que muchos síntomas, algunos de ellos que reflejan simples cambios con la edad, coinciden con los descritos para la ELA.
Un colega mío me contaba como algún médico, en el área hospitalaria, usaba inadecuadamente el término de enfermedad de neurona motora en sus hojas de petición de exploración electromiográfica, para expresar la sospecha de radiculopatía o miopatía, con la consiguiente alarma cada vez que se recibía un volante del mismo, que por ser extranjero, usaba una nomenclatura errónea para la sospecha de afecciones que nada tenían que ver con la ELA.
Estas anécdotas dan luz sobre la dificultad del diagnóstico inicial de la enfermedad de neurona motora. El inicio insidioso, a veces afectando sólo a la fuerza de los músculos de las manos, o simplemente como una dificultad para hablar, obliga a un diagnóstico diferencial en el que primero tienden a contemplarse otras enfermedades más frecuentes y, como es lógico, tratables.
La lista de enfermedades a considerar en el diagnóstico diferencial de ELA es interminable, incluyendo atrofias espinales, miastenia, siringomielia, neuropatías crónicas, etc., siendo el espectro muy amplio. Pero la dificultad más inicial radica en la diversidad de síntomas, desde tropiezos frecuentes o caída de objetos de la mano, fatiga (síntoma de lo más inespecífico) hasta alteraciones del habla, que llevan al inicio de un proceso diagnóstico complejo, que puede ralentizarse por muchos motivos tanto en atención primaria como en especializada. La transición desde la consulta del médico de familia hasta la atención hospitalaria es crucial, en cuanto que puede perderse un tiempo valioso en pacientes de evolución rápida.
En cuanto al diagnóstico diferencial de la ELA, hay que decir que esta enfermedad puede encuadrarse en su inicio en varios síndromes generales:
- Atrofia muscular progresiva:
es un síndrome más frecuente en varones; incluye varias enfermedades de la neurona motora inferior, algunas de las cuales pueden ser manifestación de una ELA; en la mitad de los pacientes, comienza como una atrofia de la musculatura intrínseca de las manos, que avanza progresivamente hacia la musculatura más proximal; menos frecuentemente la atrofia comienza en las piernas y los muslos y menos frecuente aún es el comienzo en la musculatura más proximal de las extremidades; los síndromes puros de amiotrofia de neurona motora inferior progresan más lentamente que los casos típicos de ELA, sobreviviendo algunos pacientes 15 años o más. - Parálisis bulbar progresiva:
este término se refiere a una condición en la que los síntomas iniciales y predominantes se refieren a debilidad de los músculos inervados por los núcleos motores del bulbo raquídeo inferior (mandíbula, cara, lengua, faringe y laringe) lo cual origina una déficit inicial en la articulación, con déficit en la pronunciación de las consonantes linguales, labiales, palatinas y dentales, hasta que el habla se hace ininteligible; en otros pacientes predomina la espasticidad lingual, faríngea y laríngea, de modo que la pronunciación suena como si el paciente estuviera masticando comida muy caliente. La masticación y deglución se ven alteradas, con derivación del alimento hacia la tráquea o las fosas nasales. También pueden afectarse los músculos faciales más inferiores. Son frecuentes las fasciculaciones de la lengua; pueden aparecer signos pseudobulbares (risa y llanto patológicos); el curso de la parálisis bulbar progresiva es inexorable llevando a la inanición y neumonía, con fallo de la musculatura respiratoria a los 2 o 3 años del comienzo. Siempre se sigue este síndrome del resto de manifestaciones de la ELA, suponiendo el modo inicial de presentación del 25% de los pacientes, excepto en casos raros en que este síndrome remanece puro de forma independiente en formas heredofamiliares. - Esclerosis lateral primaria:
puede corresponder a una forma de inicio de ELA, aunque en la mayoría de los casos supone un proceso aparte. Un 20 de pacientes con afectación inicial del tracto cortico espinal presentan un curso lentamente progresivo con una paraparesia espástica progresiva, integrándose en este síndrome. El resto mostrará en un año signos de afectación de motoneurona inferior como indicativo de una ELA; el caso típico de este síndrome debuta a los 50 a 60 años, y comienza con una rigidez en una pierna; con el paseo de los años aparece una espasticidad en los brazos y en algunos casos afectación del lenguaje. La marcha se ve alterada por la espasticidad, no por atrofia o debilidad y no hay alteraciones sensitivas. LA EMG muestra ausencia de denervación, a menos que este síndrome sea la forma de inicio de una ELA.
EL cuadro clínico de enfermedad de neurona motora puede ser imitado por una lesión espondilótica central o por la rotura de un disco cervical, aunque en estos casos suele existir dolor en cuello y hombros, limitación de la movilidad cervical y alteraciones sensitivas; así mismo, las alteraciones de neurona motora inferior se limitan a uno o dos segmentos espinales. La electromiografía es útil, por no decir decisiva, para diferenciar estas condiciones. Una hemiparesia o monoparesia moderada secundaria a esclerosis múltiple puede ser difícil de distinguir durante algún tiempo de una ELA precoz. La atrofia muscular progresiva de la ELA puede diferenciarse de una atrofia muscular del territorio peroneal (neuropatía de Charcot – Marie – Tooth) por la ausencia de historia familiar, la completa ausencia de alteraciones sensitivas y los diferentes patrones EMG. La enfermedad de neurona motora de inicio en la musculatura proximal de las extremidades ha de diferenciarse de una distrofia muscular de cinturas. Otras enfermedades que plantean el diagnóstico diferencial con la ELA son la parálisis bulbar progresiva, la miastenia grave y menos frecuentemente el tipo hereditario de atrofia bulboespinal (síndrome de Kennedy). Una afectación crural derivada de la atrofia muscular progresiva puede confundirse con una polirradiculopatía diabética o con una polimiositis.
Es fundamental la diferenciación de una atrofia muscular progresiva respecto a una polineuropatía motora como es la forma multifocal con bloqueo de conducción. Un examen extenso de conducciones nerviosas y la EMG con aguja pueden distinguir ambos. La presencia de anticuerpos anti GM1 indicará la neuropatía inmune aunque en la mitad de los casos los test son negativos. También existen raros casos de enfermedad de motoneurona paraneoplásica que toma forma de poliomielitis subaguda con una amiotrofia que progresa a la muerte en unos meses, de posible origen viral.
La enfermedad de Lyme puede producir una radiculopatía de predominio motor. Poco frecuentes son las mielopatías y radiculopatías motoras por déficit de vitamina B12. Otra entidad que puede simular una ELA es la miositis por cuerpos de inclusión, una miopatía que afecta de forma asimétrica a los músculos distales sin excesiva elevación de la CPK. Sin embargo, no hay signos corticoespinales, están conservados los reflejos tendinosos profundos en los músculos debilitados. En estos casos con características de predominio de afectación de motoneurona inferior están indicadas la electromiografía cuantitativa y la biopsia muscular. La deficiencia de maltasa ácida también puede simular una ELA al provocar fatiga e insuficiencia respiratoria precoz.
Se han descrito algunos casos de amiotrofia asimétrica en una pierna o un brazo en hombres jóvenes sin avance en una década o dos. Algunos pacientes que se han recuperado de una poliomielitis desarrollan una debilidad muscular progresiva 30 o 40 años después, aunque no está clara la naturaleza de tal asociación. Es de interés el hallazgo de una forma de atrofia muscular progresiva espinal en pacientes con gangliosidosis GM2, la enfermedad por almacenamiento denominada en la infancia como enfermedad de Tay-Sachs. El comienzo tiene lugar en la adolescencia tardía o en la madurez temprana y la parálisis amiotrófica es progresiva, de modo que esta condición puede confundirse con la ELA o con la enfermedad de Wohlfart- Kugelberg-Welander.
Hay que decir que tanto la ELA como otras formas más discretas de enfermedad de neurona motora no deberían de ofrecer dificultad alguna en el diagnóstico.
En pacientes ancianos, el diagnóstico puede ser aún más difícil por la superposición de patologías y por los cambios propios de la edad avanzada.
Otro problema sobreañadido que dificulta el diagnóstico precoz es el de la ausencia actual de un marcador validado para la ELA , es decir, de un análisis o prueba complementaria que diagnostique de forma absolutamente específica la enfermedad, y que lo haga incluso antes de que aparezcan los síntomas, o al menos cuando éstos sean aún muy vagos.
Tampoco existen en nuestro medio unos factores de riesgo que orienten la sospecha diagnóstica. Por otra parte, el médico de atención primaria y el especialista tienden a contemplar muchos diagnósticos antes que establecer el de una enfermedad rara y sin tratamiento, actitud completamente lógica y razonable. En definitiva, se trata de un diagnóstico casi por descarte, en el que priman la exploración clínica evolutiva y la electromiografía como única prueba complementaria, que tampoco es específica.
En cuanto a la electromiografía, se han venido desarrollando protocolos de estudio que permitan establecer un perfil de sospecha cada vez más eficaz, pero que no sustituyen al criterio puramente clínico. Otra técnica neurofisiológica, la estimulación magnética transcraneal, puede detectar en pacientes de ELA cambios muy precoces en el sistema nervioso central, aunque también inespecíficos.
En la actualidad, el único tratamiento efectivo para la ELA es farmacológico: el riluzol aumenta la supervivencia en unos pocos meses. En cuanto a la atención clínica multidisciplinar y las medidas de cuidados paliativos, sabemos que aumentan la supervivencia, pero este tipo de atención no requiere de forma urgente un diagnóstico precoz y específico, porque se establece en base a criterios de pérdida de función y calidad de vida. El reto aparecerá cuando dispongamos de un tratamiento efectivo.
Como es lógico pensar, la efectividad de este tratamiento sería mayor si se instaura en fases precoces de la enfermedad. Alguien podría pensar que en el momento actual no es muy importante establecer rápidamente un diagnóstico, ya que el tiempo establecerá una clínica clara, y además da igual porque la ELA no tiene tratamiento curativo; esta consideración es errónea y carente de ética por tres razones: el diagnóstico diferencial precoz descarta, pero también confirma, otras enfermedades tratables cuya terapia no puede retrasarse; en segundo lugar, pueden existir otras enfermedades concomitantes a la ELA, con síntomas y signos superpuestos, potencialmente tratables. La tercera razón es esperanzadora: cuando tengamos un tratamiento efectivo, debemos estar preparados para realizar un diagnóstico diferencial y muy precoz y específico –dada la rapidez en muchos casos de la progresión de la enfermedad- y la conveniencia de tratar lo antes posible aquellos cuadros de evolución más lenta. Además, el propio paciente y sus familiares demandan una información clara y sin confusiones, ante un proceso que va a convertir al paciente en un gran dependiente y a sus familiares en cuidadores que afrontan una enfermedad mortal.
Cuando dispongamos un tratamiento eficaz, habrá que establecer si se instaura precozmente en sujetos positivos para el marcador de ELA y asintomáticos, si se comienza cuando las pruebas diagnósticas revelen degeneración incipiente del sistema nervioso o por el contrario, si se inicia con los primeros síntomas clínicos.
En todo caso, debemos desarrollar técnicas diagnósticas sensibles y específicas para afrontar este reto, porque de lo contrario, al tiempo perdido en encontrar un tratamiento eficaz, se sumará el tiempo necesario para poner a punto dichas técnicas. Además, el desarrollo de las mismas puede derivar en beneficios colaterales para el diagnóstico de otras enfermedades degenerativas del sistema nervioso y para la comprensión de la fisiopatología de la ELA y de esos otros procesos, y también son necesarias para controlar la progresión de la enfermedad y su respuesta al tratamiento.
