Cuando comunicamos a un paciente la normalidad de una prueba, surge la duda de valorar los síntomas y signos que presenta.
«Su electromiograma es normal». Esta sentencia no siempre es aceptada por el paciente, que no encuentra explicación a sus dolencias, y que a continuación suele preguntar: «¿y entonces, qué tengo?», pregunta que suele ir acompañada de una sensación de desamparo y, en no pocas ocasiones, descontento, a pesar de que estamos comunicando algo intrínsecamente bueno, como es la ausencia de evidencias de patología. Lo que ocurre es que la ausencia de evidencias no implica la ausencia de patología, y el paciente teme que su tratamiento se difiera, prologándose su peregrinación a través de consultas y pruebas, o que el médico o la instancia que ha solicitado el examen complementario dé final al proceso diagnóstico y al proceso asistencial. No falta algún paciente que se indigna por no presentar un examen anormal, actitud propia de los demandantes de un beneficio económico o laboral.
Tanto pacientes, por desconocimiento, o profesionales sanitarios, por olvido, han de poseer una perspectiva clara del proceso asistencial que realiza un médico. El mismo, básicamente se compone de tres aspectos:
– anamnesis
– exploración física
– pruebas complementarias.
Estos tres apartados se plasman en el documento que es la Historia Clínica, la cual concluye en un diagnóstico inicialmente sindrómico y más tarde, de entidad.
De aquí se infiere que una sola exploración complementaria, como es el electromiograma, no constituye por sí misma un diagnóstico, sino una pequeña parte del proceso global, dentro del cual no se sabe a priori si será determinante, idea que hay que explicar al paciente y a veces, desgraciadamente, recordar al médico peticionario.
En este contexto, ¿qué significa la normalidad de una prueba complementaria? A continuación revisaremos lo que significa normalidad, explicaremos el problema de las discrepancias entre los hallazgos de una prueba complementaria frente a los signos y síntomas y frente a otras pruebas complementarias, centrándonos en la valoración de una de las entidades más frecuentes de consulta como son las radiculopatías, y finalmente, trataremos de sacar algunas conclusiones y formular algunas recomendaciones, volviendo al aspecto más general del problema.
DEFINICION DE NORMALIDAD
La mayoría de evaluaciones neurofisiológicas en el contexto clínico llevan a cabo una comparación entre los hallazgos del paciente y valores de la normalidad provenientes de bases de datos, compilados conforme a principios establecidos.
Los valores de control derivan de pacientes sanos. En contraste, el término «referencia» suele indicar un control tanto enfermo como sano.
Los pacientes enviados a un estudio neurofisiológico para evaluar una serie de síntomas y signos clínicos pueden mostrar «resultados normales». A pesar de un resultado en los límites de la normalidad, estos pacientes no pertenecen a un grupo normal. Estos pacientes, así como los pacientes con enfermedades o lesiones sin relación con el estudio no pueden utilizarse como normales, pues estos últimos pueden tener una afectación subclínica y los tratamientos sistémicos administrados pueden influenciar los resultados.
La mayoría de variables en la población conforman una distribución gaussiana, en forma de campana, en la que el análisis estadístico muestra un valor idéntico para la media, mediana y moda. Esta distribución tiende a la asimetría en sus extremos, reflejando una pequeña proporción de valores extremos, altos o bajos. Estos valores dictan el «rango», el cual depende de dos valores críticos individuales, el mayor y el menor, que discrepan del resto de valores de la muestra. Los valores extremos pueden representar una enfermedad subclínica o errores técnicos, haciendo del rango un índice menos útil de los valores normales.
Los límites normativos de una distribución gaussiana suelen establecerse en +/- 2 distribuciones estándar de la media, que incluyen al 95.44% de la población. Sobre un 5% de los valores normales que caen fuera de esos límites representan a los resultados falsos positivos de las pruebas complementarias, cada mitad de ellos en un extremo del rango.
Los falsos positivos presentan un problema importante en la clínica. En general, se prefiere errar en el lado de los falsos negativos, es decir, incluir más anormalidades límite a los valores normales. El sentido común quiere que una anomalía limítrofe aislada fuera de los límites de la normalidad sea cuestionada, así como un resultado sorprendente sin relación con los signos y síntomas o un patrón de anormalidades inconsistentes entre sí o con la clínica.
RADICULOPATÍAS: DISCREPANCIAS DEL ELECTROMIOGRAMA CON LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS Y CON LA RESONANCIA MAGNÉTICA
Los estudios electromiográficos con aguja se utilizan con mucha frecuencia en conjunción con los estudios de imagen, delos que domina la resonancia magnética, para la evaluación de lumbalgia y cervicalgia, principalmente con el fin de establecer la presencia o ausencia de una radiculopatía.
La RM proporciona detalles estructurales de las raíces nerviosas y de las estructuras vecinas, mientras que la EMG proporciona una medida de la integridad fisiológica de las raíces nerviosas. Numerosos estudios resaltan la utilidad específica de ambas pruebas como instrumentos diagnósticos válidos en las radiculopatías clínicas. Sin embargo, ambas presentan limitaciones inherentes. Así la EMG puede ser negativa si se realiza demasiado pronto o puede seguir siendo normal en casos de radiculopatías leves o con predominio de afectación sensitiva, mientras que la RM puede revelar anomalías estructurales de la columna que no son clínicamente relevantes.
Un estudio reciente muestra que, en una muestra de pacientes con radiculopatía cervical o lumbar y síntomas clínicos, un 55% de los mismos presenta una EMG anormal. Las anomalías en la EMG aumentan a unas cifras del 51 al 86% cuando a la clínica de sospecha se une una exploración neurológica anormal.
Las anomalías RM en pacientes con radiculopatía clínica se dan en un 57%de los pacientes, siendo la precisión de la misma en predecir el nivel de localización de lesión en la columna lumbar del 76%.
En pacientes con anomalías en la RM, se han encontrado anomalías EMG en el 63% de los mismos, y en el 87% de pacientes con anomalías, además, en la exploración física. La concordancia entre EMG y RM es máxima en pacientes con un síndrome radicular claro con una exploración positiva consistente también con radiculopatía. Sin embargo, la probabilidad de que ambas pruebas sean positivas sólo es del 52%, comparado a una positividad general dela EMG del 72% en este tipo de pacientes.
Hay varios factores con posibilidad de incidir en estas discrepancias entre EMG y RM. LA RM permite examinar la lesión anatómica responsable de un síndrome clínico mientras que la EMG supone una medición de la consecuencia fisiológica de dicha lesión. Cada una posee limitaciones que afectan a su sensibilidad y especificidad diagnósticas. Importante factor que afecta a ambas es el momento de la exploración. Los cambios de denervación en la EMG se desarrollan inicialmente en la musculatura paraespinal a los 7 – 10 días, extendiéndose luego a los músculos de las extremidades del miotomo afectado a las 2 a 3 semanas. Los cambios en la reinervación se pueden observar a los 3 a 6 meses. Por tanto, la EMG puede ser negativa se realiza antes de la evidencia de denervación o si la denervación se ha resuelto, y la reinervación es incompleta. Además, la EMG solamente examina la función de las raíces nerviosas anteriores, y puede ser normal en lesiones que afectan predominantemente a las raíces posteriores.
Los hallazgos de la RM en las radiculopatías se encuentran influenciados tanto por el momento del estudio como por la naturaleza dinámica de la lesión. Así, estudios seriados de RM en pacientes con radiculopatía lumbar han demostrado una disminución sustancial del tamaño de las herniaciones de disco en 36% de pacientes a las 6 semanas del inicio yen más del 60% de pacientes a los 6 meses. Estudios adicionales en pacientes con hernia de disco cervical y lumbar han mostrado una regresión significativa en el tamaño lesional en un plazo de 5 a 12 meses, desapareciendo las mismas en muchos casos.
Otro factor capaz de provocar discrepancias es la existencia de pacientes con una etiología no estructural de la radiculopatía, o con una etiología no radicular del dolor, así como en los casos de leve afectación de las raíces. Si existe una debilidad muscular demostrable en los casos más graves de lesión radicular, la concordancia entre la EMG y la RM aumenta.
En definitiva, los estudios han mostrado que la RM y la EMG coinciden en la mayoría de los casos (66%) de pacientes con una historia clínica compatible con radiculopatía lumbosacra o cervical, siendo ambas técnicas complementarias en el diagnóstico de este síndrome.
CONCLUSIONES
Los estudios referenciados son paradigmáticos acerca de los problemas diagnósticos que muestran otras técnicas neurofisiológicas y sobre la concordancia de las mismas con estudios por imagen (por ejemplo, la neurografía y la ecografía), así como lo son de otras pruebas complementarias en patologías no neurológicas. Llegados a este punto, podemos concluir que:
– un informe de hallazgos dentro de la normalidad no excluye la enfermedad o lesión
– la anormalidad de una prueba complementaria no excluye la normalidad de otras
– la electromiografía es un medio de confirmación de patología sospechada y nunca un medio de aproximación inicial al paciente
– una prueba complementaria no es siempre «mejor o pero» que otra, sino que su rendimiento depende de su aplicación adecuada y de su complementariedad
RECOMENDACIONES
– el neurofisiólogo clínico no ha de perder la perspectiva del amplio proceso asistencial, limitándose a realizar un estudio técnico e informar ciegamente de los resultados. Esta actitud obligaría a realizar estudio redundantes , detallados y excesivos, sin aumentar el rendimiento diagnóstico de los mismos, consumiendo recursos innecesariamente. El propio nombre de la especialidad sugiere al neurofisiólogo ser consecuente por igual a los dos términos que la definen
– es obligado preceder el estudio neurofisiológico de una anamnesis y exploración física neurológicas
– el informe neurofisiológico interpretará los hallazgos a la luz de la clínica, y adjuntará una explicación, cuando sea necesario, de las discrepancias de los hallazgos con la exploración, anamnesis y otras pruebas complementarias
– es necesario delimitar, en la interpretación de los hallazgos neurofisiológicos, una clara línea entre la normalidad y la anormalidad, evitando términos como «normal pero con valores limítrofes», «no concluyente», etc.
– finalmente, recuerdo la célebre pero poco aplicada máxima de las pruebas complementarias: antes de pedir una prueba, plantear qué medidas tomará si la misma es positiva o qué se hará si es negativa. Si la respuesta es la misma, no pida la prueba.
VOLVEMOS A LA PREGUNTA INICIAL
Entonces, ¿porqué me duele, si el estudio sale normal? La respuesta es sencilla: por infinidad de enfermedades y lesiones, de las cuales hemos conseguido, con este estudio, descartar con bastante seguridad alguna de ellas.
