Aunque los diagnósticos del síndrome de fatiga crónica y del síndrome fibromiálgico se basan en criterios clínicos, los análisis de la fisiología del sueño pueden aportar una nueva faceta comprensiva y un enfoque racional del tratamiento. Puede necesitarse una exploración neuropsiquiátrica para determinar si existe un trastorno periférico o central que justifique la fatiga y la debilidad, o si existe un trastorno psiquiátrico primario (depresión mayor, trastorno general de ansiedad, distimia o trastorno doloroso somatizado). Como parte del enfoque general, deben examinarse cuestiones psicosociales, tales como el estrés común, y problemas medicolegales, económicos y en relación a seguros.
VALORACIÓN CLÍNICA
Es esencial investigar de forma específica la calidad del sueño. Los hábitos de vigilia – sueño han de recogerse mediante un diario del sueño. Debe prestarse atención especial a determinados agentes que puedan interferir con el sueño, como el exceso de cafeína, alcohol, nicotina y algunos fármacos. ALgunos pacientes pueden presentar ronquidos sonoros e interrupciones de la respiración, que pueden indicar apnea del sueño. Otros pacientes pueden describir disestesias y movimientos de piernas incontrolables por la noche o patadas e imposibilidad de reposo durante el sueño, que caracterizan al síndrome de piernas inquietas y el trastorno de movimientos periódicos de extremidades en el sueño. Debe diferenciarse el cansancio resultante de la somnolencia diurna excesiva de la fatiga física y central. La analítica rutinaria puede excluir una enfermedad primaria. No se necesita la utilización rutinaria de pruebs costosas, como los estudios de imagen. Sin embargo, los pacientes con síndrome de fatiga crónica y del síndrome fibromiálgico pueden sufrir una enfermedad concomitante reumática o una colagenosis que requiera un enfoque diagnóstico aparte.
Diario de vigilia – sueño
Un diario de vigilia – sueño realizado por el propio paciente puede clarificar comportamientos que puedan contribuir al cansancio. Esta herramienta tan simple y barata puede ahorrar la realización de procedimientos costosos e poco rendimiento. De hecho, el diario puede contribuir a la reeducación de hábitos malsanos y de deficiente higiene del sueño que contribuyen a los síntomas de cansancio.
Escalas de puntuación clínicas para varios aspectos de la fatiga. Autoescalas.
El cansancio como síntoma de depresión se incluye en el Inventario Beck de Depresión. Las escalas de fatiga que dan información sobre variados aspectos de la misma son:
1) El Inventario Multidimensional de Fatiga (MFI-20), un cuestionario de 20 preguntas para una escala tipo Likert que incluye cinco subescalas, abordando la fatiga general, la fatiga física, la reducción de actividad, la disminución de motivación y la fatiga mental.
2) La Escala de Fatiga Chalder posee 11 cuestiones; mide la intensidad de la fatiga y separa la fatiga mental de la física.
3) La escala de Gravedad de la Fatiga incluyen nueve cuestiones que proporcionan una medida de la gravedad de la fatiga. Esta sencilla escala se estandarizó inicialmente para pacientes con fatiga en relación a la esclerosis múltiple y al lupus eritematoso sistémico.
Las escalas descritas, sin embargo, no evalúan o excluyen la somnolencia. De hecho, para la investigación del sueño y en las unidades de sueño se utilizan normalmente escalas de somnolencia.
1) La Escala de Somnolencia de Stanford miden la somnolencia en el momento de su realización, Se desarrolló inicialmente para la narcolepsia y comprende siete categorías, desde el 1, que indica la alerta y la vigilia plena, hasta el 7, que indica prácticamente estar dormido.
2) La Escala de Somnolencia de Epsworth, que mide la tendencia progresiva hacia la somnolencia, interoroga acerca de la probabilidad de dormir en ocho situaciones distintas. La probabilidad de dormir se califica desde 0, que significa nunca, hasta 3, que significa que existe una alta probabilidad de quedarse dormido.La suma de las respuestas da un total de 0 a 24 puntos, y puntuaciones altas se correlacionan con somnolencia patológica. A destacar que la Escala de Somnolencia de Epsworth no incluye la cuestion de una somnolencia irresistible durante el día, centrándose en situaciones pasivas.
Escalas de sueño cuantitativas y cualitativas con autotest.
Además de la puntuación de la subescala de calidad subjetiva del sueño, el cuestionario del Indice de Calidad del Sueño de Pittsburg prpporciona medidas a nivel de subescala de la latencia del sueño, duración del sueño, y eficiencia habitual del sueño. Algunos componentes poseen relación con trastornos del sueño, uso de medicación hipnótica y disfunción diurna. La suma de las puntuaciones para estos siete componentes resulta en una puntuación global compuesta por la calidad y la cantidad de sueño.
En el cuestionario de valoración del sueño (SAQ) una escala tipo Likert de 17 preguntas y cuatro grados de respuesta, el sueño no reparador constituye un factor específico. Otros cinco factores considerados son el insomnio/hipersomnia, piernas inquietaqs/motilidad, horario del sueño, excesiva somnolencia diurna y apnea del sueño. Es importante decir que esta escala ha sido validada frente a datos (por ejemplo, el trastorno de sueño con EEG elfa en pacientes con síndrome de fatiga crónica y síndrome fibromiálgico , obtenidos con la polisomnografía. El SAQ muestra una sensibilidad y especificidad favorable como un simple instrumento de cribado para los trastornos de sueño no reparador y otras patologías del sueñoy y útial para cribar patologías de sueño en un estudio epidemiológico de una población con fatiga crónica.
El Diario de Sueño de Karolinska consiste en siete preguntas autopuntuables en una escala de Likert de cinco puntos. Abarca dos factores: (1) el índice de calidad del sueño, que valora la calidad, la facilidad de caer dormido y el mantenimiento y tranquilidad del sueño y (2) un segundo factor que valora la suficiencia del sueño, la facilidad de despertarse y la consecución de una sensación reparadora. Se ha demostrado que la cantidad de sueño lento (SWS) y el grado de eficiencia del sueño son predictores del índice de calidad del sueño.
TAREAS DE RENDIMIENTO
La dificultad de las autoestimaciones de fatiga radica en que no se relacionan necesariamente con el comportamiento observado. Por ello. se utilizan exámenes de rendimiento en vigilancia, especialmente cuando se valora la hipersomnolencia diurna. La tarea de vigilancia psicomotriz incluye una batería de evalución por ordenador de diez minutos sensible a los efectos de la falta de sueño y del ritmo circadiano, y carece de efectos prácticos. Se realizan esfuerzos para medir objetivamente el rendimiento en tareas específicas (como conducir). Los accidentes de tráfico suponen una consecuencia frecuente de la fatiga del conductor, existiendo falta de atención o lapsos de la alerta como síntomas de la somnolencia.
Muchas de estas herramientas son demasiado farragosas para su uso rutinario en la clínica de los trastornos del sueño. Las más prácticas son: 1) el diario de sueño – vigilia para valorar los factores de horario y costumbres que puedan provocar síntomas, 2) el Inventario Beck de Depresión, para descartar una depresión concomitante y 3) el SAQ (Cuestionario de Valoración del Sueño, antes comentado), para descartar trastornos del sueño comórbidos.
POLISOMNOGRAFÍA
Cueando el diagnóstico es incierto o se sospecha un trastorno primario del sueño, la PSG de noche completa puede proporcionar evidencias objetivas del sueño no reparador y una base racional para el tratamiento del trastorno del sueño subyacente. Estos trastornos del sueño incluyen el sueño con EEG alfa, que se asocia con frecuencia con pobre calidad del sueño o sueño ligero y poco reparador. Inicialmente se le denominaba sueño alfa-delta, y se describía como un grupo heterogéneo de pacientes psiquiátricos con enfermedad somática y fatiga. Posteriormente se encontró el sueño con EEG alfa en las fases 2, 3, y 4 del sueño no REM en adultos y niños con síndrome de fibromialgia y en algunos pacientes con síndrome de fatiga crónica o fatiga crónica no explicada.
La anomalía EEG alfa no es específica del sindrome de Fibromialgia o del Síndrome de Fatiga Crónica. Otros trastornos en los que pueden presentarse el EEG alfa del sueño, el sueño no reparador y síntomas de fatiga y dolor son la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico. Además, puede encontrarse en pacientes con insomnio psicopatológico y sueño no reparador o fatiga, en algunos pacientes con trastornos primarios del sueño (como el síndrome de movimientos periódicos de extremidades, el síndrome de vigilia – sueño no circadiano, la apnea del sueño y la narcolepsia) y ocasionalmente en pacientes no afectos. Los estudios que han examinado la sensibilidad de la intrusión del EEG alfa en Fibromialgia y Síndrome de Fatiga Crónica son confusos. Además la presencia de la anomalía EEG alfa no siempre se correlaciona con la intensidad de los síntomas. Desgraciadamente, las variaciones en la metodología, incluyendo la frecuencia de las técnicas de análisis y los criterios de inclusión o exclusión, impiden la comparacíón válida entre estudios. Estudios más recientes han intentado esclarecer la naturaleza exacta de la anomalía EEG alfa y de sus variaciones. Los análisis de frecuencia muestran que hay una atenuacíón progresiva del EEG alfa en el transcurso del sueño. Los análisis detallados de frecuencias del EEG han diferenciado tres tipos de EEG alfa:
1) La actividad EEG alfa tónica se presenta en las fases 2, 3 y 4, en las que la excala global de intrusión alfa es de 3 a 5 (por ejemplo, una prevalencia mayor del 40% de la frecuencia alfa).
2) El EEG alfa fásico del sueño, en el que la frecuencia alfa coincide con las fases 3 y 4 del sueño (sueño alfa-delta), posee una potencia alfa máxima frontal localizada simétricamente en el cíngulo anterior izquierdo y derecho.
3) La actividad de salvas polifásicas de EEG periódicas y la actividad K-alfa periódica ( la variedad K-alfa/salvas polifásicas del patrón cíclico alternante) se registra cuando se suceden cuatro o más complejos K-alfa consecutivos, inmediatamente seguidos de actividad EEG alfa de 0.5 a 5 segundos de duración, o cuatro o más salvas polifásicas en una secuencia de intervalos de aproximadamente 20 a 40 segundos. Una frecuencia rápida, con un índice mayor de 15 por hora de sueño, se asocia con sueño no reparador, fatiga y síntomas musculares.
Otros trastornos del sueño, como el síndrome de piernas inquietas, y el trastorno de movimientos periódicos de extremidades, se presentan en un 20% de pacientes con síndrome fibromiálgico, y el 5% de estos pacientes tienen un síndrome de apnea del sueño significativo.
El test de latencias múltiples del sueño ayuda en la diferenciación de varios tipos de cansancio. Para algunos pacientes, la fatiga física y mental no lleva a un inicio rápido del sueño en las siestas diurnas, mientras que en otros existe una somnolencia diurna excesiva y una dificultad para mantener la alerta que interfiere con la concentración. Este test es especialmente relevante en pacientes que, junto a los síndromes fibromiálgico o de fatiga crónica, sufren hipersomnia e incluso narcolepsia.
