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PARA QUÉ SIRVE LA ELECTROMIOGRAFÍA (y otras preguntas frecuentes)

PARAJE DEL ZUMEL BAJO

En este breve artículo de divulgación se pretende responder a preguntas frecuentes de los pacientes que se someten a esta prueba diagnóstica. Una prueba complementaria como la electromiografía, por sí sola, no es suficiente para elaborar un diagnóstico, dependiendo el mismo de un proceso reflejado en la historia clínica: anamnesis, exploración física, otras pruebas complementarias y planteamiento de un diagnóstico diferencial.

¿Sirve la electromiografía para medir el dolor? NO

En la actualidad, la cuantificación del dolor se basa en medidas subjetivas de la percepción del mismo por el paciente, en forma de cuestionarios y escalas del dolor. La exploración física se nutre también de maniobras para evaluar la procedencia e intensidad del dolor.  Pero sí puede inferirse el grado de dolor debido a lesiones de las estructuras neurales a partir de la electromiografía.

¿Entonces, es de utilidad la electromiografía para el dolor de cuello o de espalda SÍ

puesto que una de las causas del dolor cervical o lumbar es la compresión o inflamación de las raíces nerviosas, que son los troncos comunes de los nervios que emergen entre cada dos vértebras y que forman los nervios sensitivos y motores del tronco y de las extremidades.

¿La electromiografía mide la sensibilidad? NO

La electromiografía determina la función de los nervios sensitivos, y es una prueba válida para valorar la pérdida de sensibilidad en las lesiones de los mismos. Pero la sensibilidad es una función compleja, que consta de una fase sensitiva pura y otra perceptiva, basada en la elaboración y procesamiento de la sensación en el cerebro. En el caso de lesión de nervios periféricos, puede producirse un déficit de sensibilidad o un aumento de la misma, además de una percepción anómala de los estímulos sensitivos (disestesias).

¿Es una prueba para medir la fuerza? NO

Con la electromiografía no es posible medir la fuerza de los músculos: para evaluar la fuerza se realiza una exploración física que se denomina balance muscular, que consiste en contraer un músculo o grupo de ellos contra la fuerza de la gravedad o del explorador, el cual reflejará los resultados en una escala del cero a cinco. El dinamómetro es un instrumento de medida directa de la fuerza, y existen pruebas computadorizadas, basadas en dinamómetros, para el estudio de la fuerza y de la fatiga muscular. Sin embargo, la electromiografía sirve para diagnosticar trastornos neurológicos que provocan falta de fuerza o fatiga muscular.

¿Sirve la electromiografía para diagnosticar la fibromialgia? NO

El síndrome de fibromialgia y fatiga crónica es un conjunto de síntomas y signos complejo, con dolor generalizado y cansancio, de origen incierto, aunque se han postulado mecanismos que lo relacionan con disfunción en el sistema nervioso central y en el periférico.

De todas formas, la electromiografía puede aclarar la causa de algunos dolores de estos pacientes que no sean provocados por el síndrome, sino por compresiones de nervios o inflamación del sistema nervioso o de los músculos. No todo el dolor que muestran estos pacientes ha de tener necesariamente su origen en la misma fibromialgia.

¿Es útil la electromiografía para saber por qué se me duermen las manos? SÍ

Una de las causas más frecuentes de que se duerman las manos, sobre todo de noche, es el síndrome del túnel carpiano. La electromiografía es la prueba de elección para diagnosticar este síndrome, y necesaria para decidir si hay que intervenir quirúrgicamente el nervio mediano, cuya compresión es la causante. Además permite el seguimiento de la recuperación postoperatoria.

¿Es de utilidad el electromiograma en el diagnóstico de la ciática? SÍ

Se denomina ciática o ciatalgia, al dolor de la pierna por la afectación del nervio ciático, que es un nervio que se origina en la región lumbar y baja por detrás del glúteo y a lo largo del lateral de la pierna. Se habla de lumbociática para describir un dolor similar, pero que parte de la zona lumbar. Si alguien afirma que le han diagnosticado ciática, es necesario aclarar que eso no es un diagnóstico, es como si le dicen que su diagnóstico es dolor de cabeza. El dolor es un síntoma que se debe a muchas causas y el diagnóstico electromiográfico no pretende constatar el dolor, sino averiguar si su origen se encuentra en alteraciones neurológicas periféricas. La electromiografía posee un papel importante en la ciática para formular un diagnóstico de verdad: compresión o inflamación radicular o del nervio ciático.

¿Se pueden evaluar con el electromiograma los dolores de rodilla o de cadera? NO

El dolor de articulaciones no entra en el campo de los dolores neurológicos y por tanto en el de la electromiografía, si bien una lesión osteoarticular grave (como una fractura) puede involucrar a algún nervio, en cuyo caso la electromiografía tendrá un papel adicional. A veces me preguntan si es posible hacer un  “electromiograma de cadera” o “electromiograma de rodilla”,  peticiones que no son muy lógicas, a no ser que se trate de dolores con características neuríticas, es decir, por la irritación de nervios, que no suelen estar confinados a regiones articulares, sino que han de irradiarse a lo largo del curso anatómico de los nervios periféricos o afectar áreas cutáneas concordantes con territorios de inervación sensitiva, territorios que no suelen circunscribirse a una región articular.

¿La electromiografía mejora el dolor? NO

La electromiografía sólo es una prueba diagnóstica, pero nunca es un tratamiento. Por tanto, no posee efectos primarios o secundarios sobre el dolor. Tampoco empeora el dolor.

¿Es de utilidad la electromiografía si el paciente no colabora nada? NO

Durante la electromiografía el paciente ha de atender al médico examinador y seguir sus instrucciones: debe estar relajado cuando se le ordena o bien contraer los músculos con la mayor fuerza posible, del modo en el que se le indique. La falta de colaboración conllevará a resultados que, sin ser erróneos, tiendan hacia la normalidad. Los individuos simuladores o que tienden a exagerar los síntomas de su enfermedad creen que, no colaborando, el examen será más patológico, cuando en realidad sólo van a conseguir que los resultados no reflejen toda la intensidad de la patología, o que no sean concluyentes por falta de datos para procesar. En los informes electromiográficos siempre se hace constar el grado de colaboración del paciente.

He sufrido un accidente de tráfico, y me duele el cuello. ¿Es conveniente que me hagan una electromiografía? SÍ

El dolor cervical tras un accidente de tráfico puede provenir de la lesión de las estructuras osteoarticulares del cuello, pero si además el dolor irradia desde el cuello hacia los brazos, y se acompaña de hormigueo de los dedos, puede originarse también por una lesión neurológica, para cuyo diagnóstico la electromiografía supone una prueba objetiva, sensible y con valor pronóstico. Esto no implica su inmediata realización tras el accidente. Sin embargo, los mareos secundarios a un accidente de tráfico no pueden ser valorados con la electromiografía.  En otro ítem se aclara cuál es el mejor momento para un estudio de este tipo.

¿Constituye la electromiografía una prueba objetiva? SÍ

Objetividad significa, para una prueba diagnóstica,  no depender de valoraciones personales o de razonamientos o comportamientos particulares del examinador o del examinado. La electromiografía se basa en una obtención de parámetros del funcionamiento de los nervios y músculos, mediante procedimientos estandarizados, con una cuantificación de los mismos y una comparación de valores numéricos basada en datos estadísticos de la normalidad. Por tanto, como cualquier medición física, refleja la realidad de la disfunción del sistema nervioso, llegándose a las conclusiones diagnósticas mediante protocolos y algoritmos reconocidos por sociedades médicas internacionales, y a la luz de la historia clínica. Hay que tener en cuenta que se estudia un sistema complejo y dinámico, lo cual puede llevar a variaciones en la sensibilidad de la electromiografía a lo largo de un mismo proceso. Pero en todo caso, sensibilidad no es sinónimo de objetividad.

La electromiografía no es útil cuando es resultado es normal. NO

La ausencia de signos patológicos en una prueba complementaria como ésta posee tanto valor diagnóstico como su positividad,  porque orienta a otros procesos no neurológicos y evita intervenciones terapéuticas mal indicadas. Por tanto, tan valioso es confirmar un tipo de lesión como valioso es descartarlo.  Algunos pacientes parecen decepcionados cuando la electromiografía sale normal, porque desean que el proceso diagnóstico se concluya lo antes posible, pero lo que realmente ha de interesar es llegar a un diagnóstico preciso, y una electromiografía con resultado normal es un paso más hacia ese fin.

La electromiografía es adecuada para el estudio urgente de un traumatismo o de un dolor: NO

Las peticiones urgentes en electromiografía no tienen sentido. Se trata siempre de una prueba diferida, porque hay que esperar un plazo de tiempo para que degeneren las fibras nerviosas y musculares, y dicha degeneración sea detectada. Hay escasas excepciones a ese criterio, como en la fase aguda de una lesión de plexo braquial (conjunto de nervios que inervan todo el brazo y el hombro) o de troncos nerviosos en la que la electromiografía precoz revela discontinuidades por heridas de los nervios y el nivel exacto de las mismas, lo cual descarta volver a repetirla cuando se haya producido la degeneración neuromuscular, que es cuando proporciona más información diagnóstica y pronóstica, tanto sobre estas lesiones del plexo braquial como las de cualquier otro trastorno neuromuscular. Del mismo modo, un dolor cervical o lumbar agudo tras un accidente no puede ser objeto de un estudio electromiográfico inmediato, a menos que se quiera evaluar el estado previo de las raíces cervicales o lumbares.

La electromiografía es útil para las tendinitis. NO

Algunas personas llaman «tendones» a los nervios, pero los tendones no son estructuras del sistema nervioso, por lo que su rotura o inflamación no se diagnostican por la electromiografía. Sin embargo pueden existir lesiones de nervios y tendones simultáneas o por vecindad, con lo cual la electromiografía será útil para evaluar el estado de los nervios solamente. La electromiografía no es, por tanto, una prueba de primera elección para el codo de tenista, ni para la muñeca abierta o los esguinces de tobillo, o para el hombro doloroso, todas ellas afecciones típicamente tendinosas.

Quiero saber si la lesión de nervio que sufro se debe a una intervención quirúrgica ¿La electromiografía me lo dice? NO

La electromiografía es una prueba inespecífica, es decir, no informa del origen o etiología de la lesión neuromuscular, salvo raras excepciones en las que, sin ser patognomónica, sugiere con fuerza un diagnóstico de entidad: esclerosis lateral amiotrófica, neuropatías hereditarias sensitivo – motoras, o miastenia gravis. En el caso de afecciones radiculares detectadas con electromiografía, no nos informa de si son de origen inflamatorio o compresivo. En el caso del túnel carpiano, se detecta su presencia, pero no la causa primaria. La etiología o causa de la enfermedad se diagnostica a la luz de la historia clínica y de otras pruebas complementarias. En el caso de intervención quirúrgica de una fractura, la lesión de un nervio suele deberse a la fractura misma o a las complicaciones de la fractura, y no a la intervención quirúrgica.

¿Es útil hacerse un electromiograma en el lugar exacto del dolor? NO

Los dolores neuromusculares de origen en los nervios periféricos o raíces se detectan en el cuso anatómico a lo largo del trayecto de los mismos o en músculos dependientes de dichos nervios, pero que pueden estar alejados del origen doloroso ya que el dolor irradia y se trasmite  desde esas estructuras a distancia. Hay sitios que duelen pero por los que no pasa ningún nervio. Los dolores de lumbares se detectan en las piernas y los cervicales en los brazos, aún cuando no irradien a lo largo de los mismos.

¿Es lo mismo un electromiograma que un electroneurograma? NO

El término electromiografía o electromiograma se usa de modo general y resumido para abarcar ambas técnicas, que suelen combinarse en el mismo estudio: el estudio de la conducción nerviosa o electroneurograma, que se realiza mediante la aplicación de estímulos eléctricos, y la electromiografía o electromiograma propiamente dichos, que consisten en el estudio de músculos con electrodos de aguja.

¿Puede salir normal un electromiograma a pesar de que sufro dolor? SÍ

El electromiograma diagnostica solamente las lesiones del sistema nervioso periférico y, por tanto, el dolor proveniente de lesiones orgánicas (no funcionales, como las neuralgias) del mismo. La electromiografía será normal en afecciones osteoarticulares, musculares, reumatológicas, vasculares y dermatológicas, y estará alterada cuando en cualquiera de ellas esté involucrado un nervio periférico, lo cual no siempre ocurre.

Y aquí viene una interesante pregunta, afortunadamente poco corriente:

¿Es usted un fisioterapeuta? NO

Soy un médico especialista en Neurofisiología Clínica. Es la única titulación que habilita para la realización de la electromiografía y de otras diversas pruebas diagnósticas para el sistema nervioso.

LESIONES TRAUMÁTICAS DEL NERVIO PERIFÉRICO: ESTRUCTURA FASCICULAR DE LOS NERVIOS Y CORRELACIÓN CLÍNICA.

 

Los nervios periféricos somáticos se forman a partir de las raíces espinales dorsales y ventrales. La estructura del nervio periférico se compone de una mezcla variada de fibras,  sean somáticas o autonómicas, mielinizadas o amielínicas. Si examinamos la sección de un nervio periférico podremos observar cómo las fibras nerviosas de agrupan en fascículos. Cada fascículo está envuelto por el perineuro, una estructura especializada, formada capas de células perineurales y colágeno, cuya finalidad es la de mantener la homeostasis del fluido endoneural que rodea a las fibras nerviosas mielinizadas individuales y a los grupos de fibras nerviosas amielínicas. Los fascículos se encuentran embebidos en un tejido conectivo, cuyas capas externas se fusionan para formar la envoltura externa del nervio, que es el epineuro epifascicular.

Dado que las fibras nerviosas destinadas a un músculo concreto o a una región sensitiva se agrupan en fascículos a todo lo largo de la extensión del nervio, una lesión proximal parcial del mismo podría asemejarse a una lesión más distal de la rama del nervio ya separada del mismo, que se dirige al músculo o zona cutánea concretos, conteniendo dichos fascículos.

El correlato entre la anatomía fascicular y su disposición y selectividad sensitiva o motora se ha demostrado mediante microneurografía: el estimular selectivamente fascículos proximales del nervio mediano en sujetos conscientes de un nervio en el antebrazo se obtienen sensaciones cutáneas que nos muestran la organización espacial de los fascículos. La estimulación de fascículos del nervio mediano selectiva en el antebrazo da lugar a sensaciones de distribución sobre los nervios digitales, mientras que si la estimulación se realiza por encima del codo, las sensaciones se dirigen fundamentalmente a los espacios interdigitales, es decir, entre dos de los nervios digitales. En el caso del nervio radial, se puede observar una discrepancia entre la afectación de los músculos extensores y la afectación de la rama sensitiva superficial y del músculo supinador largo.

Por tanto, es evidente el alto grado de organización somatotópica de las fibras nerviosas dentro del nervio periférico. Esta organización coincide con la organización somatotópica de las vías sensitivas y motoras en el sistema nervioso central.

Presento aquí tres casos clínicos que muestran lesiones de nervios periféricos, dos de ellas sin problemas de localización al tratarse de heridas claramente visibles del nervio mediano, aunque con síntomas clínicos y hallazgos electromiográficos sólo explicables en base a la estructura fascicular del nervio.

CASO 1

Presento el caso de un varón de 55 años que, siete años atrás, sufrió una herida incisa en la muñeca izquierda con sección del nervio mediano. Es remitido por sintomatología típica sensitiva del nervio mediano, para saber si existe un atrapamiento adicional del mismo en el túnel carpiano que explique la persistencia de la misma después de tantos años.

La exploración neurofisiológica muestra:

VCM Lat distal (mseg) Ampl (mV) VC (m/seg)
n. mediano I
Muñeca – ACP 5.8 8.1
Muñeca – codo 9.95 7.4 53
VCS Lat distal (mseg) Ampl (µV) VC (m/seg)
n. mediano I
Muñeca – 2º dedo 3.06 4.00 49
Muñeca – 3º dedo 2.80 13.70 53.6
Muñeca – 4º dedo 3.08 7.60 48.7
n. cubital I
Muñeca – 4º dedo 2.9 11.90 51.7

 

EMG (i)
músculo p.u.m. denervación reclutamiento
Abductor corto del pulgar Aum. amplitud – Intermedio

 

La conducción motora está afectada y las sensitivas son discrepantes: normalidad al tercer dedo y disminución de amplitud y velocidad a los dedos segundo y cuarto; no se trata de un patrón propio del síndrome del túnel carpiano y no existen motivos clínicos para sospechar neuropatías digitales.

Dados los hallazgos y los claros antecedentes, se considera se informa el análisis electromiográfico como una axonotmesis parcial, crónica y permanente, del nervio mediano en la herida, con afectación sensitiva y motora de algunos fascículos. No procede realizar más estudios (por ejemplo, un test centimétrico) para ver si existe una afectación en el túnel carpiano, ya que una de las conducciones sensitivas es absolutamente normal.

Curiosamente, me envían al mismo paciente un año después, siendo los hallazgos los que a continuación resumo:

VCM Lat distal (mseg) Ampl (mV) VC (m/seg)
n. mediano I
Muñeca – ACP 5.99 6.1
Muñeca – codo 10.16 5.7 47
VCS Lat distal (mseg) Ampl (µV) VC (m/seg)
n. mediano I
Muñeca – 2º dedo No respuesta
Muñeca – 3º dedo 2.76 22.4 54
Muñeca – 4º dedo 2.86 14.4 52
n. cubital I
Muñeca – 4º dedo 2.71 24.7 55

 

EMG (D)
músculo p.u.m. denervación reclutamiento
Abductor corto del pulgar Ampl media 4,7 mV – Intermedio

De este estudio derivan algunas conclusiones interesantes:

  • No puede existir una afectación en el túnel carpiano, ya que la conducción al tercer dedo es normal, la conducción al cuarto dedo se normaliza con respecto al estudio anterior, a pesar de que la conducción al cuarto dedo es la más sensible en una lesión a dicho nivel
  • Empeoran las conducciones motora y la sensitiva al segundo dedo, esta última de modo muy acusado, lo que implica un proceso de degeneración relativamente rápido (en un año) de los fascículos afectados en la lesión, incluso con una degeneración retrógrada de la porción motora, indicada por una disminución de la velocidad de conducción motora en el antebrazo
  • Se evidencia una ligera mejoría de las conducciones sensitivas antes ya normales, incluyendo la del nervio cubital.

Finalmente se informa como axonotmesis fascicular parcial, con empeoramiento respecto al estudio anterior, por degeneración secundaria tardía de dichos fascículos. Este hallazgo posee cierto interés para la valoración legal de las secuelas, ya que las circunstancias del primer estudio (ausencia de denervación o reinervación y tiempo transcurrido desde la lesión) indicaban que nos encontrábamos en una fase de secuela permanente, y sin embargo el proceso ha continuado evolucionado desfavorablemente por razones desconocidas, y de forma selectiva para las fibras antes lesionadas, ya que hay una ligera mejoría para el resto. Por supuesto, sigue descartándose un túnel carpiano.

¿Cómo se explican unas lesiones tan selectivas dentro del nervio mediano en este caso? Si observamos la figura, vemos la sección ampliada del nervio mediano en la muñeca, con los diversos fascículos agrupados en zonas del nervio en distintos colores. Posiblemente, como vemos en la figura 2, la lesión abordó el nervio sobre un aspecto ventral y lateral, afectando a los fascículos motores y a los sensitivos del segundo dedo.

fig. 1

fig. 2

 

CASO 2

Me Envían a una mujer de 30 años con una herida incisa en cara anterior del antebrazo derecho, de 21 días de evolución, con sección de tendones flexores y, según el cirujano, sección parcial del nervio mediano.

La electromiografía muestra:

VCM Lat distal (mseg) Ampl (mV) VC (m/seg)
n. mediano I
Muñeca – ACP 3.54 1.0
Muñeca – codo 7.60 2.7 48
VCS Lat distal (mseg) Ampl (µV) VC (m/seg)
n. mediano I
Muñeca – 2º dedo No respuesta
Muñeca – 3º dedo No respuesta
Muñeca – 4º dedo 2.19 6 69
n. cubital I
Muñeca – 4º dedo 2.55 28 59

 

EMG (D)
músculo p.u.m. denervación reclutamiento
Abductor corto del pulgar Ampl media 4,7 mV – Intermedio

fig. 3

Se objetiva una importante afectación de la inervación motora, así como de la sensitiva en algunos dedos, contrastando abruptamente con la normalidad de la conducción al cuarto dedo, habiéndose realizado el estudio con cautela para no estimular las fibras del nervio cubital al cuarto dedo por difusión desde el lugar de estimulación del nervio mediano. Llama igualmente la atención la rápida evolución de la lesión a un estado crónico. En la figura 3, podemos ver las relaciones fasciculares, en el mismo código de colores, que las de las figuras precedentes, para el nervio mediano a unos 5 cm de distancia del túnel carpiano, en sentido proximal, y se observa el agrupamiento de fascículos correspondientes a los dedos segundo y tercero junto a los motores en porción más lateral del nervio, que es por tanto la que presumiblemente fue seccionada. Se informa el electromiograma como una axonotmesis fascicular parcial del nervio mediano en la herida, crónica permanente, de grado medio para los fascículos motores, e intenso para los sensitivos. Esta imagen explica la absoluta normalidad de la conducción sensitiva al cuarto dedo

 

CASO 3

Un varón de 47 años sufrió un accidente hacía un mes y diez días, con una aparatosa fractura del húmero izquierdo, mostrada en la imagen, en su tercio medio, intervenida tras 8 días. Muestra una paresia intensa (2/5) de extensores de los dedos y del carpo, encontrándose el tríceps en 3/5 (con dolor) y parestesias en el territorio del nervio radial superficial.

La exploración mostraba:

VCS Lat distal (mseg) Ampl (µV) VC (m/seg)
n. radial superficial I
Antebrazo – muñeca No respuesta

 

VCM Lat distal (mseg) Ampl (mV) VC (m/seg)
n. radial I
Erb- tríceps 5.26 0.7

 

EMG
músculo p.u.m. denervación reclutamiento
Extensor común de los dedos Ampl media 0.95 mV +++ No actividad
Tríceps – Intermedio- interferencial
Supinador largo – Intermedio- interferencial

 

 

Es evidente que se trata de una axonotmesis del nervio radial en el nivel de la fractura. La afectación sensitiva es concordante con una lesión del nervio radial en el canal de torsión del húmero. La lesión es distal a la rama del tríceps y afecta a extensores del carpo. La incongruencia se debe a la normalidad del supinador largo, cuya rama ha de ser distal a la del tríceps y debería encontrarse afectada en una lesión del tercio medio del húmero. Sólo caben dos explicaciones: la existencia de una variante anatómica, con la rama al supinador largo emergiendo del nervio radial más proximalmente en el brazo, o la afectación fascicular parcial de extensores con integridad de los fascículos al supinador largo.

Sin embargo, en un estudio posterior, se comprueba la anomalía funcional en el músculo supinador largo, con presencia de denervación parcial y reinervación, lo cual da al traste con todas las consideraciones anteriores. Sirva este ejemplo para valorar la utilidad de los estudios seriados en las neuropatías traumáticas periféricas, que no sólo proporcionan un pronóstico, valorando el ritmo de recuperación del nervio, sino que también, en contados casos como éste, despejan incógnitas o malas interpretaciones topográficas, debidas a una denervación parcial que pueda no ser detectada en su momento.

CONCLUSION

La estructura fascicular de los troncos nerviosos periféricos supone la agrupación de elementos funcionales y anatómicos que inervan a grupos musculares específicos, y cuya lesión selectiva puede ser motivo  de incongruencias entre la localización electromiográfica, cuando ésta se reduce a una simple consideración longitudinal de la inervación anatómica sucesiva de la musculatura,  y la clínica, siendo necesario tenerla presente para el pronóstico y el posible tratamiento quirúrgico.

LESIÓN DEL NERVIO CUTÁNEO ANTEBRAQUIAL LATERAL

Se trata de un varón de 48 años que sufre una rotura del tendón del bíceps derecho por un sobreesfuerzo, del cual es intervenido a los pocos días, con sutura del mismo. Es enviado a los dos meses para una electromiografía porque presenta hipoestesia en la porción anterolateral del antebrazo. Sigue leyendo →

Lesión del nervio periférico: plazos de estudio neurofisiológico

Los estudios neurofisiológicos son fundamentales para el diagnóstico de las lesiones traumáticas de los nervios periféricos, proporcionando datos tan valiosos como la localización, la gravedad y el pronóstico. El momento óptimo para la realización de los mismos se encuentra definido por consideraciones no sólo inherentes a la naturaleza de la electrofisiología, sino también dependientes a criterios anatómicos, anatomopatológicos, fisiopatológicos y quirúrgicos:

  • Tipo de lesión y planteamiento quirúrgico (precoz o diferido)
  • Fisiopatología de la denervación y reinervación, en la que influye la gravedad de la lesión, la localización más distal o proximal y otros factores externos que retrasen la regeneración (neuropatías de base, callos fractuarios, elementos de osteosíntesis)
  • Cada vez más, en nuestro medio, influyen factores médico – legales, que se imbrican en el proceso asistencial y determinan ciertos plazos a cumplir en caso de reclamaciones a seguros, altas y bajas laborales o procesos judiciales. Es necesario conciliar dichas exigencias con los momentos óptimos de estudio para lograr una relación coste – beneficio asumible.

A continuación delimitaré las características propias de cada elemento nervioso periférico en cuatro apartados: lesiones de troncos nerviosos periféricos distales a los plexos, lesiones del plexo braquial, lesiones radiculares y, finalmente, por sus particularidades, lesiones del nervio facial.

LESIONES DE TRONCOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS DISTALES AL PLEXO

Las etiologías más frecuentes de las lesiones del nervio periférico comprenden las heridas penetrantes, el aplastamiento, el estiramiento y la isquemia. Mecanismos menos frecuentes de lesión son el calor, la electricidad, la radiación, la percusión y la vibración. En nuestro medio, el tipo de lesión más frecuente es el estiramiento, secundario a accidentes viarios.

En cuanto a la anatomía, ha de recordarse que el endoneuro alberga axones individuales mielinizados y grupos de axones amielínicos. Los grupos de axones forman fascículos, que se rodean de perineuro. El epineuro interno o epifascicular se encuentra entre los fascículos. El tronco nervioso está formado por fascículos rodeados del  epineuro externo, que rodea al tronco en su totalidad.

nervio

Existen dos clasificaciones para las lesiones nerviosas; la de Seddon y la de Sunderland. Dada la importancia de ambas para la aproximación quirúrgica, los informes neurofisiológicos han de traducirse en los mismos términos que dichas clasificaciones.

La neurapraxia de Seddon (grado 1 de Sunderland) se debe a una desmielinización segmentaria, encontrándose los axones íntegros aunque no funcionales, de forma que el nervio no puede transmitir los impulsos. En los estudios de conducción nerviosa se aprecia una normalidad en la conducción distal del nervio y una alteración de la misma a la altura de la lesión. La lesión se recupera espontáneamente en horas a meses, aunque es de esperar una normalización funcional en el plazo de 12 meses. Los ejemplos más frecuentes son la parálisis radial del sábado noche o la parálisis del nervio peroneal tras cruzar las piernas.

Cuando la lesión es más intensa o penetrante, se origina la disrupción anatómica de los axones, iniciándose un proceso distal (si la lesión es leve) y también proximal (en lesiones más graves) denominado degeneración walleriana. Este grado de lesión se denomina axonotmesis en la clasificación de Seddon y suele originarse por estiramiento o por aplastamiento. Tras la degeneración se inicia un mecanismo de regeneración, cuya velocidad depende del número de axones afectados. La clasificación de Sunderland añade dos grados más a la axonotmesis, de modo que sus grados primero, segundo y quinto coinciden con la neurapraxia, axonotmesis y neurotmesis de Seddon, respectivamente, correspondiendo el tercer grado a la lesión caracterizada por discontinuidad no sólo de los axones, sino también del endoneuro, lo cual inhibe la regeneración, estando el perineuro preservado. Le reinervación, en este caso, no llega a ser mayor del 60-80%. En el cuarto grado de Sunderland sólo queda intacto el epineuro, con una disrupción total de todas las estructuras internas, deviniendo el intento de regeneración en una desorganización que lleva  a un neuroma en continuidad. El grado quinto de Sunderland y la neurotmesis de Seddon corresponden a la disrupción total de continuidad del tronco nervioso.

 

En cuanto a las consideraciones quirúrgicas, hay que decir que la reparación quirúrgica de los nervios periféricos se realiza dentro de plazos variados dependiendo de las circunstancias. Un corte limpio del nervio puede ser reparado de inmediato (a las 72 horas). La reconstrucción precoz es la realizada tras varias semanas, y se indica cuando la lesión consiste en una herida roma, en lesiones completas que pasaron desapercibidas o en avulsiones, y también en el caso anterior de heridas limpias que no fueran reparadas inmediatamente. La reconstrucción diferida es la aproximación quirúrgica más frecuente, y se realiza cuando no se tiene una idea cierta del nivel de disrupción del nervio o cuando son mayores los beneficios de esperar una regeneración espontánea. Se realiza a los seis meses o incluso antes, si  la lesión es proximal.

En caso de lesiones puramente desmielinizantes, el plazo de recuperación oscila entre 8 y 12 semanas. En caso de lesiones axonales, y en condiciones ideales de regeneración axonal, el crecimiento tiene lugar a un ritmo de 1 mm por día. El propio nervio, distalmente a la lesión, degenera a la larga, de modo que permanece viable para la regeneración durante 18 a 24 meses. No sucede así con la musculatura distal que muestra una atrofia irreversible a los 12-18 meses.

Hallazgos electromiográficos:

  • En la neurapraxia, se mantienen los valores de amplitud motora y sensitiva distales a la lesión, mientras que la estimulación proximal a la misma muestra un bloqueo de la conducción total o parcial. La electromiografía con aguja muestra ausencia de actividad de denervación y de actividad voluntaria, o bien, en caso de una lesión parcial, un patrón simplificado con aumento de frecuencia de disparo de los potenciales de unidad motora.
  • En caso de axonotmesis o neurotmesis, se produce una disminución de amplitud distal de los potenciales motores y sensitivos, proporcionales a la pérdida de volumen axonal, que alcanza su máxima expresión a los 9 días para los potenciales motores y a los 11 días para los sensitivos. El único hallazgo anormal en los estudios de conducción inmediatamente tras la lesión es la falta de conducción a través de la misma, lo cual posee un alto valor localizador y un escaso valor pronóstico; la perdida de volumen axonal no puede juzgarse a partir de la amplitud de los potenciales si no han pasado al menos 1 ó 2 semanas de la lesión, y comparando con la amplitud contralateral; el grado de desmielinización puede comprobarse comparando la diferencia de amplitud proximal y distal a la lesión. En cuanto a la electromiografía con aguja, la actividad de denervación aguda aparece tras 10 – 14 días de la lesión en músculos más proximales y tras 3 a 4 semanas en músculos más distales. A las 3 semanas comienzan los procesos de reinervación, pero no se observan con EMG convencional hasta los 3 a 4 meses de la lesión, obteniéndose al principio potenciales de unidad motora de baja amplitud polifásicos, y luego potenciales inestables. La desaparición de la inestabilidad de los potenciales de unidad motora en un músculo que no ha recuperado satisfactoriamente su fuerza (3/5 al menos) puede considerarse una indicación de cirugía exploratoria.

Otras exploraciones: Los potenciales evocados somestésicos pueden utilizarse para comprobar la continuidad de los nervios sensitivos cuando los potenciales de conducción sensitiva son indetectables al ser de muy baja amplitud o al estar muy desincronizados, todo lo cual no implica ausencia de continuidad axonal. Esto se hace posible al amplificarse las aferencias sensitivas en el sistema nervioso central. Las lesiones desmielinizantes pueden valorarse también al obtener respuestas estimulando el nervio distal y proximal a la lesión, sustrayendo las latencias de ambas respuestas corticales. En presencia de bloqueos de conducción o en los primeros 5 días de la lesión, las conducciones sensitivas pueden ser normales y los potenciales evocados somestésicos alterados, pudiendo demostrar así defectos de conducción proximal, incluso en presencia de una conducción distal normal.

RADICULOPATIAS

Puede considerarse que la fisiopatología de las radiculopatías traumáticas es similar a la del nervio más periférico, siendo los planteamientos diagnósticos y terapéuticos similares, con las particularidades que derivan de ser lesiones más proximales.

Electromiografía: la bibliografía disponible coincide en que el curso general de los eventos, tras el inicio de la lesión, comienza con la aparición de actividad de denervación en la musculatura paraespinal en los 7 a 10 primeros días, extendiéndose la misma a la musculatura de las extremidades a las 3 – 6 semanas. La reinervación tiene lugar a las 6 a 9 semanas en la musculatura paraespinal, a los 2 – 5 meses en los músculos más proximales de las extremidades, y en los músculos distales a los 3 a 7 meses. Es importante destacar que la probabilidad de presencia de actividad de denervación, ya sea en la musculatura paraespinal como en la de las extremidades, no se ha correlacionado con la duración de los síntomas.

LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL

La fisiopatología y curso de la lesión han sido objeto  de una revisión anterior en esta página web. Las lesiones del plexo braquial no suelen requerir una reparación urgente y la cirugía se suele plantear a los 6 a 7 meses tras el inicio. Por tanto, los plazos de estudio para estas lesiones pueden simplificarse en busca del momento ideal, combinando la definición localizadora de la electromiografía con la oportunidad de establecer un pronóstico.

PARÁLISIS FACIAL

Igualmente merece una consideración aparte este nervio, por su breve recorrido anatómico y por la influencia que la reflexología, combinada con la electromiografía y los estudios de conducción, ejerce en los tiempos óptimos de estudio.

La porción más vulnerable del nervio facial la constituye su trayecto intrapetroso, debido a la estrechez anatómica que multiplica los efectos del edema y de la isquemia, en el caso de una afectación inflamatoria. Ya en los primeros días de parálisis, la conducción intrapetrosa, evaluable mediante estimulación magnética, y el reflejo trigémino-facial se encuentran alterados, proporcionando una idea del grado de bloqueo de conducción axonal. A los 10 – 15 días del inicio, las amplitudes motoras reflejan la cuantía de pérdida de volumen axonal en el lado afecto. A los 20 días del inicio, puede observarse actividad de denervación en la musculatura facial. La regeneración axonal se refleja primero en la musculatura oral o perioral a los 3 meses del inicio. Finalmente, a partir de estos 3 meses pueden apreciarse los efectos de una regeneración aberrante.

PLAZOS PARA REALIZAR LOS ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS

Basándose en las consideraciones anteriores, es evidente que la petición de un estudio neurofisiológico ha de demorarse en un tiempo mínimo para, no sólo aumentar el rendimiento del estudio, con los beneficios para el paciente y la relación coste – beneficio, sino simplemente para detectar patología. Los momentos óptimos para el estudio de cada elemento nervioso periférico serían:

A) DIAGNÓSTICO INICIAL Y CONTROLES

  1. Traumatismo de nervios periféricos:
  • En la primera semana: en casos de lesiones extensas, que no nos permiten saber en qué trayecto se encuentra lesionado el nervio. Este estudio temprano nos permite localizar el nivel lesional (ausencia de conducción a través de la lesión) y la presencia de continuidad o no mediante potenciales evocados
  • Tras 1 a 2 semanas: los estudios pueden distinguir entre neurapraxia y axonotmesis o neurotmesis
  • A las 3 – 4 semanas se obtiene la máxima información (alteraciones de la conducción junto a denervación)
  • A los 3 – 4 meses se pueden evidenciar fenómenos de reinervación, importantes para formular el pronóstico.
  • Los controles evolutivos han de realizarse cada 2 meses.
  1. Lesiones del plexo braquial
  • Los estudios precoces en la primera semana mediante conducción nerviosa y PES nos permiten valorar el nivel lesional y la continuidad a través de la lesión.
  • El momento ideal para recoger la máxima cantidad de información es a las cuatro semanas.
  • Los controles evolutivos serán cada dos meses si está pendiente de plantearse la cirugía, o más separados en el tiempo, para valorar la evolución.
  1. Lesiones radiculares:
  • A los 10 días puede explorarse la musculatura paravertebral. En mi experiencia, el rendimiento de la exploración y su valor localizador están limitados.
  • El momento ideal de exploración es al mes del inicio de los síntomas
  • Los controles evolutivos pueden realizarse cada dos o tres meses.
  1. Lesiones del nervio facial
  • A los 10 días puede evaluarse la pérdida de volumen axonal
  • El momento ideal para recoger más información es a los 20 días tras el inicio.
  • Los controles pueden efectuarse cada dos meses.

B) FINALIZACIÓN DE LOS CONTROLES Y CONTROL POSTOPERATORIO

En general, y para todos los elementos discutidos (plexo, raíces o nervios periféricos), si no se ha planteado una cirugía reparadora, los controles neurofisiológicos pueden realizarse cada dos o tres meses hasta que se estabilice la lesión: en los estudios de conducción, no variarán las amplitudes sensitivas o motoras, y en electromiografía ha de desaparecer la inestabilidad de los potenciales de unidad motora. En lesiones graves, la actividad de denervación permanece hasta la atrofia muscular, y en las radiculopatías no se correlaciona con la duración de los síntomas, por lo que la presencia y persistencia de dicha actividad, en mi opinión, no obliga a prolongar los controles por sí misma.

En el caso en el que se dude del tratamiento quirúrgico, los controles electromiográficos pueden ser indicativos de cirugía exploradora cuando la evolución electromiográfica se estanca en presencia de un déficit clínico inaceptable.

La electromiografía es la única técnica diagnóstica complementaria que apoya el alta médica y que indica un estado de secuela permanente. Esto se debe a su capacidad para detectar la reinervación en curso y el crecimiento de los potenciales de acción sensitiva y motora de forma subclínica.

Las consideraciones acerca de los plazos de estudio en un control postoperatorio son parecidas a las consideradas en la lesión misma: tras la intervención, es necesario esperar a una regeneración y estabilización de la lesión, la cual tendrá lugar a un ritmo parecido al de una lesión causante menos grave, que no requiera cirugía. Al menos deben esperarse unos tres meses para una evaluación inicial de los efectos de la cirugía, realizándose controles posteriores cada dos o tres meses hasta la estabilización electromiográfica de la lesión.

BIBLIOGRAFÍA

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Josep Valls Solé: Electrodiagnostic studies of the facial nerve in peripheral facial palsy and hemifacial spasm. Muscle Nerve 36: 13-20, 2007

W. Campbell: evaluation and management of peripheral nerve injury. Clinical Neurophysiology 119: 1951-1965, 2008

Yiannikas: Shot-latency somatosensory evoked potentials in peripheral nerve lesions, plexopathies and radiculopathies. Evoked potentials in clinical medicine, K Chiappa. Lippincott-Raven. Philadelphia 1997.