El trabajo por turnos y los viajes a través de zonas horarias son fenómenos derivados de la sociedad industrial. El ajusta de estos cambios circadianos requiere adaptaciones bruscas e importantes en los horarios del sueño y de la vigilia. Existen grandes diferencias individuales en la capacidad de a esta contradicción entre la fisiología circadiana y la conducta vigilia – sueño. Estas diferencias pueden causar un impacto sobre varias esferas funcionales tales como los sistemas de sueño- vigilia, cardiovascular y gastrointestinal en determinados individuos. Como consecuencias más frecuentes del trabajo nocturno tenemos el insomnio y la somnolencia excesiva, que contribuyen a otros daños, como son los accidentes, y son los síntomas que definen el desorden de sueño por trabajo en turnos. Los individuos mayores de 50 años y aquellos con una preferencia circadiana de madrugar temprano parecen ser más vulnerables ante esos efectos del trabajo en turnos. Hay tratamientos efectivos para este síndrome incluyendo el uso de una luz brillante nocturna y oscuridad diurna, así como los fármacos que refuerzan el sueño o la vigilia. La eficacia de estos tratamientos para la morbilidad no relacionada con el sistema de sueño – vigilia está por demostrar. El jet lag es un problema frecuente y sus síntomas incluyen trastornos gastrointestinales, fatiga diurna, somnolencia e insomnio. Los deterioros cognitivos asociados al jet lag pueden tener consecuencias graves, resultando en una conducción con somnolencia y dificultad para la toma de decisiones. Al ser de duración mayor a 24 horas el ciclo medio del reloj circadiano, el jet lag es característicamente peor en un viaje hacia es este que hacia el oeste. Remedios tales como el uso de una luz brillante adecuadamente programada y la oscuridad pueden mejorar la adaptación circadiana a los cambios de huso horario. Otros remedios como los fármacos inductores del sueño y la melatonina o sus agonistas (durante la vigilia biológica) pueden promover el sueño aunque pueden no mejorar la vigilia en la nueva zona horaria. Los agonistas de la melatonina se encuentran disponibles, pero no se han publicado ensayos clínicos que proporcionen datos concernientes a la eficacia de estos fármacos para el tratamiento del jet lag. La preadaptación del reloj circadiano, el uso de cafeína y las siestas breves en la nueva zona horaria son contramedidas eficaces para promover la vigilia tras un viaje en avión a través de husos horarios con su pérdida de sueño asociada. El uso creciente de tecnologías como la luz artificial y el transporte aéreo han aumentado la exposición a los horarios de sueño-vigilia que se oponen a la fisiología circadiana interna. La presión social siempre en aumento en los países industrializados para abandonar el trabajo diario de 9 a 5 resulta en horarios dirigidos por el trabajo y periodos para el sueño ajenos a los ritmos endógenos, que son regulados estrechamente por los núcleos supraquiasmáticos, el reloj biológico maestro. Los patrones de vigilia y sueño anormales experimentados por los trabajadores en turnos se asocian a una mortalidad y morbididad significativas.

TRABAJO EN TURNOS NO HABITUALES

Prevalencia. La población activa media en los EEUU es de aproximadamente 145.9 millones. La prevalencia del trabajo en turnos no habituales (noches completas, rotaciones o cambios en las tardes) es difícil de determinar. Las estimaciones sugieren que casi el 20% de los adultos trabajadores tienen turnos horarios cambiados. Los datos de otros países también indican una alta prevalencia de población con horarios alterados: en el Reino Unido, la prevalencia estimada es del 22%; en Australia, del 13%; en Grecia, del 25% y en Finlandia del 25%. No todos los individuos expuestos al horario no habitual desarrollan el síndrome. Muchos factores, incluyendo las diferencias de programación, la duración del turno, responsabilidades sociales y familiares y diferencias en la fisiología circadiana y del sueño pueden afectar a la respuesta individual al trabajo por turnos y por tanto al desarrollo del síndrome. Los mismos factores son influencias importantes en el desarrollo del jet lag y su impacto sobre el rendimiento laboral y la salud.

TIPOS

Aunque la literatura no es siempre precisa para describir los horarios inhabituales en términos de la hora de inicio, las siguientes clasificaciones se basan en estadísticas laborales oficiales y también en diferencias en la fisiología circadiana.

1) Trabajadores nocturnos: los trabajadores nocturnos con inicios de jornada regulares entre las 6 de la tarde y las 4 de la madrugada suponen un 4,25% de la población activa en EEUU. Sin embargo, esta es una estimación conservadora ya que no incluye horarios con turnos variables. Aunque alguien ha especulado que el trabajo nocturno regular puede tener beneficios en términos de ajuste circadiano al horario cambiado con respecto a los horarios variables, y han aconsejado a los trabajadores conservar el horario nocturno en los días que libran, no hay mucho fundamento en dicho consejo. De hecho, tanto las medidas objetivas como subjetivas muestran cómo los turnos nocturnos resultan en una mayor pérdida de tiempo total de sueño que los horarios de tarde y de rotación lenta. La pérdida de sueño se acumula y su impacto aumenta en los sucesivos turnos de noche. El resultado es una acumulación de débito de sueño homeostático combinada con los efectos del desfase circadiano, teniendo ambos implicaciones graves para la productividad y la seguridad en los trabajadores de turnos no habituales. De hecho, se ha demostrado que la pérdida de sueño por sí misma empeora la alerta y el rendimiento, incluyendo la capacidad para conducir en similar medida a la ingestión de alcohol con una tasa de alcoholemia medida en el aliento de hasta el 0,19%. No es sorprendente que el horario nocturno induzca el mayor grado de somnolencia en relación al trabajo diurno, los horarios de tarde e incluso los horarios con rotaciones, siendo la somnolencia máxima durante las primeras horas de la mañana, cerca de la hora de los relevos.

2) Trabajadores que madrugan. La Clasificación Internacional de los Trastornos de Sueño clasifican como horarios de mañana temprana a aquellos que comienzan entre las 4 de la madrugada y las 7 AM. Este es el horario inhabitual más frecuente con una 12,4 de la población activa de los EEUU. Con estas horas de inicio del turno, muchos trabajadores de esta categoría se levantan antes de las 5 AM. Como consecuencia, estos trabajadores se encuentran probablemente en el camino del nadir de su alerta circadiana, y pueden sufrir una deprivación de sueño particularmente intensa, debido a su temprana hora para levantarse. Esto coincide con la elevada tasa de excesiva somnolencia descrita en esta población. Utilizando mediciones objetivas del sueño, se ha demostrado que estos trabajadores acumulan significativamente menos sueño que aquellos que trabajan durante el día; Las fases 2 y REM se encontraban particularmente reducidas. De hecho, su trastorno del sueño es similar al de los trabajadores nocturnos regulares. Estos factores, combinados con la intensa inercia del sueño a dicha hora, sugiere que los trabajadores madrugadores pueden sufrir el mayor riesgo de accidentes de tráfico entre todo el conjunto de trabajadores.

3) Trabajadores de horarios en tarde e inicio de la noche. Este tipo de trabajadores con horario de inicio laboral entre las 2 PM y las 6 PM suponen el 4,3 % de la población activa en los EEUU y pueden estar perjudicados en términos de aislamiento social y calidad de vida. Aunque la literatura documente de forma clara la presencia de trastornos significativos en los trabajadores de turnos inhabituales, no todos los horarios se asocian con estos efectos. De hecho, el trabajador de horario iniciado en el atardecer duerme una media de 7,6 horas por noche, lo cual es más que en la mayoría de trabajadores diurnos (6,8 a 7 horas por noche). Como se ha resaltado, el marcapasos circadiano humano posee un periodo intrínseco que es por término medio algo más prolongado a 24 horas. La tendencia resultante a retrasar los ritmos internos combinada con unos horarios que permiten unas horas de levantarse por la mañana más tardías pueden justificar el aumento de tiempo total de sueño de estos trabajadores. Sin embargo, algunos de ellos acortan sus tiempos de sueño por obligaciones familiares que requieren que se levanten a horas más tempranas en los días que libran resultando en un significativo empeoramiento a lo largo del tiempo.

4) Trabajos con horarios rotacionales. Constituyen un 2.7% dela población activa de EEUU, aunque casi todos los trabajos con horarios inhabituales pueden ser considerados como rotatorios ya que la mayoría (especialmente los casados) recuperan un patrón normal de sueño nocturno durante los días libres. Sin embargo y durante esos días los trabajadores con horarios rotacionales están más somnolientos que los trabajadores diurnos. En un metaanálisis de los patrones de sueño, los trabajadores que rotan sufrían una reducción de sueño similar a la de los trabajadores nocturnos, en relación a los diurnos.Los trabajadores con rotaciones regulares en los horarios de turnos se enfrentan a cambios adicionales en relación a la velocidad y dirección de los cambios rotacionales. Las rotaciones rápidas (por ejemplo, múltiples rotaciones en una semana) se asocian a una reducción de la duración total del sueño en comparación a las rotaciones más lentas (por ejemplo, cada 3 semanas). En términos de dirección, tanto las rotaciones rápidas en sentido horario como antihorario impactan negativamente en la duración total de sueño y aumentan el desfase circadiano. Se piensa que estos efectos serían menos graves para trabajadores que sufren una rotación horaria dada la tendencia natural del reloj circadiano a retrasarse en el tiempo y dado el aumento de tiempo entre los turnos. Sin embargo, la dirección del cambio y la duración pueden interactuar, dando lugar a hallazgos en al menos un estudio controlado que muestra que las rotaciones horarias y antihorarias en sistemas de horarios con rotaciones rápidas no difieren significativamente en términos tanto de duración total de sueño o grado de hipersomnolencia. Algunos individuos poseen periodos circadianos intrínsecos más cortos que 24 horas, y debería esperarse que se adaptaran más fácilmente a las rotaciones antihorarias. Previamente a una rotación antihoraria, el 80 al 90% de los trabajadores duermen antes del turno de noche, frente al solamente 40 al 60% antes de una rotación horaria, lo cual puede ayudar a aminorar algunos de los perjuicios esperados para el sueño y la somnolencia durante una rotación antihoraria. Esta interpretación es también concordante con numerosos estudios que demuestran los efectos beneficiosos de las siestas sobre los trabajadores de turnos.

Desfase circadiano y efectos de la exposición a la luz.

La fisiología humana está organizada por un reloj circadiano interno de forma que el sueño y las funciones asociadas al mismo son facilitados durante la noche biológica, cuando los niveles de la hormona melatonina son altos, y la vigilia y sus funciones asociadas son facilitadas durante el día biológico, cuando los niveles endógenos de melatonina son bajos. El reloj circadiano interno en el hombre tiene un periodo que por término medio es algo mayor que 24 horas y por tanto un adulto medio necesita que la fase o el periodo suyo o de su reloj interno se reajuste sobre una base diaria para permanecer acoplado al día de 24 horas. La luz es la señal ambiental temporal dominante que acopla el reloj circadiano humano al día de 24 horas, y el tiempo de exposición a la luz determinará si el reloj interno se encuentra retrasado o adelantado en cuanto a la fase. El desfase circadiano puede provocarse por horarios inducidos por el trabajo y los viajes en avión que alteran rápidamente la exposición a las señales temporales ambientales y que requiere la vigilia durante la noche biológica y el sueño durante el día biológico. El desfase circadiano así producido provoca una morbilidad asociada al sueño alterado, empeoramiento de la alerta y por efecto directo del desfase circadiano. La respuesta al reajuste circadiano de fase a la luz (6 a 7 horas) y a la melatonina exógena (3 a 5 mg) depende del tiempo de exposición biológico interno. Generalmente, la exposición a la luz brillante antes del tiempo habitual de dormir y varias horas después inducirá al mayor retraso de fase en sentido Oeste, mientras que la exposición a la luz brillante justo antes de la hora de levantarse y varias horas después inducirá los mayores avances de fase en sentido Este. El momento en el que el retraso de fase cambia a un adelanto de fase se encuentra por término medio sobre las 2,5 horas antes de la hora habitual de levantarse en adultos jóvenes y sobre las 2 horas en los adultos de más edad. Por tanto, la exposición a la luz brillante muy cerca del punto de inflexión puede cambiar la fase circadiana en una dirección opuesta a la que se desea. En oposición a los efectos de la luz, la ingestión de melatonina exógena al final de la tarde inducirá los adelantos de fase más intensos en dirección este, mientras que la ingestión de melatonina poco después de la hora habitual de despertarse y varias horas después inducirá los mayores retrasos de fase en dirección oeste. El momento en el que los retrasos de fase inducidos por la melatonina cambian a adelanto de fase es por término medio a comienzos de la tarde.

Morbilidad asociada a los horarios laborales inhabituales

Somnolencia e insomnio. Entre los principales problemas experimentados por los trabajadores en turnos inhabituales se encuentran la hipersomnolencia y el insomnio, resultados de la imposición de horarios de vigilia y sueño opuestos al reloj circadiano interno del cuerpo. Así, las estimaciones de somnolencia en residentes de anestesia muestran una alerta alterada tras un solo turno de noche similar a los niveles observados en los trastornos del sueño. El trabajo en horarios no habituales de forma crónica tiende a aumentar la somnolencia, ya que estos trabajadores pueden autoprivarse de sueño al reducir el tiempo que pasan acostados en la cama durante el día. Esto es lógico, ya que las actividades domésticas cotidianas suelen estar en conflicto con la oportunidad de dormir. Además, es difícil mantener el sueño cuando el reloj circadiano interno está promoviendo la vigilia. Los trabajadores en turnos no habituales también pueden permanecer despiertos más tiempo cuando cambian el horario de un turno por el de otro, produciendo una acumulación adicional de sueño pendiente. La dificultad en los cambios rápidos del reloj circadiano se combina con la exposición errática a la luz y también suponen restricciones significativas para adaptar los ritmos biológicos a los turnos no habituales. Por tanto, en algunos trabajadores, tanto el disturbio del sueño como la somnolencia continúan incluso tras meses o años de trabajo en horario no habitual.

Reducción de la alerta y accidentes. Las evidencias coincidentes de ensayos de laboratorio controlados, grandes estudios epidemiológicos y casos clínicos han establecido un lazo indiscutible entre el trabajo en tunos rotatorios y los accidentes. Es clásico el estudio de Smith y cols. Que demostraron cómo trabajar un turno de una noche incrementaba los accidentes viarios en un 50%. En un estudio reciente con una gran muestra de enfermeras, el 79,5% de aquéllas que trabajaban en el turno de noche refirieron al menos un incidente en la conducción por somnolencia, que equivale a una odds ratio aumentada de 3,96 en relación a las enfermeras que trabajaban en turnos de día. Los residentes con turnos frecuentes de guardia poseen un riesgo de accidente con vehículos 6,7 veces el de aquéllos con turnos de guardia menos exigentes. Otros autores han mostrado que el riesgo aumenta en casi un 10% para cada trabajador rotatorio en un mes.El perjuicio en relación a la somnolencia no se limita a los accidentes viarios; por ejemplo, los hallazgos de estudios sobre personal médico han demostrado también una cantidad aumentada de accidentes asociados al uso de instrumentos afilados y similares (heridas cutáneas), errores diagnósticos y terapéuticos y aumento de las tasas de mortalidad de los pacientes asociadas a turnos ampliados o inhabituales. Estos hallazgos no son una sorpresa a la luz del estudio de Amedt y cols. que muestra que los residentes de turnos intensivos de guardias muestran déficits en la conducción similares a los de los residentes con rotaciones de guardias menos intensivas con una alcoholemia sanguínea de 0,05%. En el ámbito industrial, tanto el riesgo de accidentes como de lesiones aumenta en más del 30% en el turno de noche; es más, el riesgo aumenta a lo largo de turnos de noche sucesivos y aumenta exponencialmente con la sucesión de horas en un turno.Catástrofes importantes como las de Three Miles Island, Chernobyl y la marea negra del Exxon Valdez ocurrieron durante el turno de noche, recibiendo una atención creciente acerca de los riesgos y costes asociados con los turnos rotatorios. El coste de los accidentes asociados a la somnolencia en EEUU se estima en hasta los 40 billones de dólares por año, representando el 24% del coste total de los accidentes de tráfico en los EEUU. Estos datos sugieren que el ahorro económico asociado a los turnos rotatorios para industrias específicas debería sopesarse frente al coste social total.

Productividad laboral y calidad de vida.El impacto negativo del trabajo en turnos inhabituales no se limita a los efectos adversos. También afecta a la productividad. La asociación de turnos rotatorios con disminución de habilidad y eficiencia, empeoramiento de la percepción del peligro y productividad baja está demostrada. Así, la productividad total se encuentra significativamente disminuida durante el turno de noche en un amplio rango de ámbitos ocupacionales. Hay también evidencia de aumento de absentismo laboral en los trabajadores de noche comparado con los diurnos, particularmente para aquéllos que experimentan insomnio y/o excesiva somnolencia.Los efectos negativos del trabajo en turnos no habituales afectan al ámbito familiar así como a la calidad de vida del sujeto. Los estudios muestran una tasa de divorcio un 57% más alta, reducción de la satisfacción por el trabajo y una interacción social y familiar reducidas. Los hallazgos en un estudio longitudinal de 5 años demostraban una relación entre el trabajo en turnos no habituales de los padres y un bajo rendimiento escolar y problemas de conducta en niños de 5 a 12 años tras el control de un número de variables demográficas.

Efectos del trabajo en turnos inhabituales sobre la salud. Una gran cantidad de información documenta los efectos negativos sobre la salud asociados a los turnos rotatorios. A resaltar son el aumento de riesgo de cáncer de pulmón en un 36 a 60% en estudios prospectivos extensos, un aumento del riesgo de úlceras duodenales en cuatro veces verificadas por endoscopia y un aumento de morbilidad y mortalidad cardiovascular, incluyendo aterosclerosis e infarto de miocardio. Pueden influir en cierta manera sobre el aumento de morbilidad en estos trabajadores los deficientes hábitos alimentarios. Es más, los hallazgos de un estudio demostraban cómo un cambio semanal de 12 horas en el ciclo luz – oscuridad sobre los ritmos endógenos circadianos disminuían la supervivencia del 11% de hámsteres con miocardiopatía. Este hallazgo sugiere que estos trastornos no se relacionan simplemente con hábitos de salud sino que pueden estar intrínsecamente relacionados con el desfase de los ritmos circadianos y el ciclo vigilia – sueño.Respecto al riesgo de cáncer de pulmón, las investigaciones han sugerido que la disminución de la eliminación de radicales libres debida a la supresión de la hormona melatonina por la exposición nocturna a la luz, reduciendo así sus potenciales efectos anticancerígenos, podría constituir un factor mediador. Los hallazgos de reducción de riesgo de cáncer de pulmón en un 20 al 50% en mujeres ciegas y de la relación inversa entre el grado de ceguera y el riesgo de cáncer proporcionan más soporte para esta hipótesis. Finalmente, hay datos que sugieren que el riesgo de cáncer aumenta con los años de trabajo en turnos no habituales.

TRASTORNO POR TURNOS DE TRABAJO INHABITUALES

Los individuos con un turno de trabajo constante difieren dramáticamente en su respuesta a los de turnos rotatorios en relación a dos de las consecuencias más frecuentes, excesiva somnolencia e insomnio. La incapacidad de un subgrupo de individuos para tolerar el trabajo en turnos no habituales puede estar relacionada, en parte, con hallazgos de diversos estudios de laboratorio que indican que la mayoría de trabajadores nocturnos no adaptan plenamente sus ritmos circadianos internos a su horario ajustado de sueño – vigilia. El subgrupo de trabajadores inadaptados sufre una reducción de sueño durante el día en relación a aquellos cuyos perfiles de melatonina mostraban cambios rápidos en respuesta al trabajo nocturno. Las diferencias individuales en la vulnerabilidad a la somnolencia excesiva, y/o las diferencias dentro del propio sistema circadiano (por ejemple, periodo, amplitud, respuesta a la luz) pueden desembocar en la respuesta adversa al trabajo en turnos no habituales.Los datos sugieren una estimación de herencia genética de un 50% en la vulnerabilidad al insomnio. Dado que esta vulnerabilidad puede facilitarse por un cambio circadiano tal como un cambio importante en el ciclo vigilia- sueño, la vulnerabilidad individual al trastorno del sueño sigue siendo un determinante plausible de la tolerancia a los turnos rotatorios. Sin embargo, aún no se han realizado estudios sobre el rasgo de la vulnerabilidad al disturbio del sueño en estos trabajadores.Cada individuo difiere también de los demás en el grado en el que la falta de sueño perjudica la alerta y el rendimiento. La vulnerabilidad a la falta de sueño se relaciona al menos con una variante genética en la región codificante del reloj circadiano genético PER3. De hecho, en un estudio sobre trabajadores en turnos inhabituales, la percepción aumentada de la necesidad de sueño se asociaba a la intolerancia al trabajo en turnos inhabituales.En términos del sistema circadiano, los hallazgos de un estudio sugerían que los individuos incapaces de tolerar el trabajo en turnos inhabituales poseían un ritmo en la temperatura oral y en la fuerza de prensión aparentemente distinto a las 24 horas, apuntado a una predisposición a la desincronización circadiana en los trabajadores intolerantes.

Un predictor de la tolerancia a los cambios es la preferencia circadiana (por ejemplo, la tendencia a madrugar o a trasnochar), un rasgo hereditario ligado a un polimorfismo en la longitud del gen PER3 y el periodo intrínseco del reloj circadiano. Los individuos madrugadores tienden a tener una tolerancia disminuida al trabajo en turnos rotatorios comparados con los trasnochadores. Es más, el hecho de que los individuos de más edad tienden a ser más del tipo madrugador puede explicar en parte la capacidad reducida relacionada con la edad a adaptarse al trabajo en turnos rotatorios. Una capacidad reducida de los individuos mayores para cambiar sus ritmos circadianos endógenos en respuesta a niveles medios de luz es también un posible factor contribuyente para la intolerancia al trabajo en turnos no habituales en esa población (> 50 años de edad).

Finalmente, en el contexto controlado en laboratorio, la expresión del reloj genético muestra una considerable variedad interindividual tras una jornada de turno de noche en comparación con una jornada de trabajo diurno.La presencia de estas diferencias individuales en la respuesta del sistema circadiano y de sueño-vigilia al trabajo en turnos no habituales llevó al desarrollo de criterios diagnósticos para este síndrome:

Criterios Generales de Trastorno del Ritmo Circadiano del Sueño en general de la Clasificación Internacional de Criterios de los Trastornos del Sueño (ICDS-2):

1. Existe un patrón persistente o recurrente de trastorno del sueño debido primariamente a uno de los puntos siguientes:- Alteraciones del sistema para mantener el ajuste en el tiempo circadiano- Desfase entre el ritmo circadiano endógeno y factores exógenos que afecten el horario o la duración del sueño.
2. La disrupción el sueño en relación con lo circadiano conduce a insomnio, hipersomnolencia o ambos.
3. El disturbio circadiano del sueño se asocia a deterioro de las áreas social, ocupacional u otras áreas de función.

Criterios diagnósticos de trastorno del trabajador en turnos no habituales:

1. El paciente refiere insomnio o somnolencia excesiva temporalmente asociados con un horario de trabajo recurrente que se solapa con el horario habitual del sueño.
2. Los síntomas se asocian con el horario inhabitual de trabajo en el curso de al menos un mes.
3. La monitorización con polisomnografía o actigrafía (más diarios del sueño) durante al menos 7 días muestran un trastorno de desfase circadiano y del sueño – vigilia.
4. El disturbio del sueño no se explica satisfactoriamente por otro trastorno concomitante del sueño, trastornos médicos o neurológicos, trastornos mentales, uso de fármacos o drogadicción.

Criterios diagnósticos para el trastorno del ritmo circadiano del sueño del DSM-IV-TR:

1. Un patrón persistente o recurrente de disrupción del sueño que conduce a excesiva somnolencia o insomnio que se debe a un desfase entra el horario de vigilia – sueño requerido por el ambiente de una persona y su patrón circadiano de vigilia – sueño.
2. EL trastorno del sueño provoca un distrés clínicamente significativo o un perjuicio en las áreas social, ocupacional y otras áreas relevantes.
3. El disturbio no ocurre exclusivamente durante el curso de otro trastorno del sueño o de otro trastorno mental.d) El disturbio no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (droga de abuso, alcohol o fármacos) o de una enfermedad médica general.

Prevalencia:

Ya que se han descrito pocos trabajadores en turnos no habituales que ajusten sus ritmos circadianos internos a aquéllos del horario impuesto de trabajo, la prevalencia del síndrome debería esperarse que fuera elevada. La evaluación clínica del insomnio y somnolencia excesivos en los trabajadores de turnos inhabituales es necesaria para determinar la prevalencia real del SWD, pero hay disponibles pocos datos basados en la población. En una muestra representativa, la prevalencia del trastorno se ha estimado conservadoramente en el 14 al 32% de los trabajadores en turno de noche y en el 8 al 26% de los trabajadores en turnos rotatorios.

Morbilidad:

Además de los trastornos de vigilia- sueño, Gumenyuk y cols. han mostrado que las personas con síndrome por trabajo en turnos no habituales sufren alteraciones significativas en las mediciones neurofisiológicas de la atención y la memoria en relación a los controles de turno de noche sin el síndrome. En una comparación de trabajadores por turnos con y sin el síndrome, aquéllos con el síndrome tenían una mayor prevalencia de úlceras. Además, los individuos afectos mostraban elevadas tasas de absentismo y dificultades significativas con las actividades sociales y familiares en comparación con los trabajadores por turnos sin el síndrome. También se encontraron tasas más elevadas de depresión mayor. También se encontró relación entre la disminución de la satisfacción con el horario del trabajo y excesiva somnolencia en el turno nocturno. No es sorprendente que los individuos con el síndrome muestren mayor proporción de accidentes relacionados con la somnolencia que los controles sin el síndrome o los trabajadores diurnos. Mientras que las elevadas tasas de enfermedad cardiaca se han encontrado en los trabajadores por turnos, esta morbilidad puede no estar relacionada directamente con la somnolencia excesiva o el disturbio del sueño característicos del síndrome. Sin embargo, se requieren estudios adicionales con pacientes que cumplen los criterios diagnósticos antes de determinar conclusiones definitivas acerca de la morbilidad particular del síndrome (en contra del trabajo por turnos por sí mismo).

Evaluación clínica.

El síndrome puede ser diagnosticado a través de una historia del sueño, aunque la polisomnografía puede estar indicada si hay una sospecha alta de otro trastorno del sueño (como la apnea obstructiva del sueño). La evaluación clínica es similar a la de otros trastornos del sueño, particularmente los otros trastornos del ritmo circadiano del sueño. Sin embargo, la evaluación del trabajador en turnos requiere una atención cuidadosa sobre detalles adicionales relativos a los efectos del horario laboral sobre la función cognitiva, social y sobre la salud. El insomnio y la capacidad de mantener la vigilia, particularmente durante las actividades sedentarias (como la transición del hogar al trabajo) deberían valorarse cuidadosamente, ya que los pacientes con el síndrome sufren el doble de accidentes relacionados con la somnolencia en comparación con los trabajadores en turnos no habituales que no cumplen los criterios diagnósticos. El uso de un diario del sueño centrándose en la regularidad, duración y horario de los periodos en la cama y la actigrafía de 1 o 2 semanas son útiles para confirmar el grado y patrón del trastorno del sueño y la disrupción circadiana. El momento de la obtención de esta información debería de incluir los periodos de presencia en el horario laboral que produce el complejo sintomático.

La fatiga también se confunde con la somnolencia y es un síntoma frecuente referido por los pacientes. Si existe fatiga, un diagnóstico diferencial importante es con la depresión mayor. A diferencia de la hipersomnolencia, los pacientes con fatiga mental o muscular pueden encontrar que las actividades sedentarias o el reposo sin sueño pueden mejorar los síntomas. Por otra parte, los pacientes con hipersomnolencia a menudo encuentran que las actividades sedentarias o los periodos de descanso exacerban sus síntomas. Esta es una distinción importante a realizar, ya que los pacientes generalmente no reconocen que sea anormal quedarse dormidos en esas situaciones.

No debe sobrevalorarse el uso de herramientas estandarizadas breves y bien validadas para la valoración de la hipersomnolencia. La Escala de Somnolencia de Epswort es especialmente útil en este sentido y puede realizarse fácilmente en la mayoría de contextos clínicos. Una puntuación de más de 10 en esta escala se considera por lo general clínicamente relevante. Realizando cribas con esta escala , se han descrito tasas de excesiva somnolencia de hasta el 44%, en comparación con la prevalencia consistentemente menor (24 al 33%) en ejemplos representativos de trabajadores diurnos.Las herramientas de valoración tales como el Indice de Gravedad del Insomnio y la Escala de Calidad del Sueño de Pittsburgh son herramientas útiles administradas por el paciente para determinar la extensión y el impacto del trastorno del sueño. Se han publicado guías extensas para la evaluación general del insomnio, incluyendo su relación con el normal funcionamiento del individuo, y deberían de tenerse en cuenta cuando se evalúa a un trabajador en turnos no habituales.

La dificultad del paciente para iniciar o mantener el sueño es importante cuando se plantean tratamientos adecuados. En contraste con los compuestos de efectos medios (vida media de 5 a 12 horas), los hipnóticos de acción rápida (por ejemplo, los de vida media de 1,5 horas) pueden tener poco beneficio en los trabajadores en turnos no habituales con problemas aislados de mantenimiento del sueño (por ejemplo, dificultad de permanecer dormido pero sin problemas para caer dormido). Sin embargo, la sedación residual debería de tenerse en cuenta al usar hipnóticos de efecto más prolongado ya que estos trabajadores tienen periodos de sueño más cortos en comparación con los trabajadores diurnos.

El tratamiento conductista del insomnio en los mismos puede ser de utilidad, pero no se han evaluado sistemáticamente los métodos específicos (p.e., terapia de relajación, técnicas de control de estímulos).Una historia minuciosa del horario reciente del trabajador es esencial para el diagnóstico, ya que muchos tipos de horarios inhabituales, particularmente con rotaciones rápidas hacia atrás, pueden causar un disturbio del sueño significativo y excesiva somnolencia. Si un trabajador de horario de tarde presenta insomnio o excesiva somnolencia, se debería pensar en otras causas distintas de los efectos de un desfase circadiano debido a los turnos ya que los cambios en la tarde no es probable que causen el síndrome como otros horarios. Sin embargo, se necesita una investigación adicional para determinar si el síndrome es frecuente en trabajadores de tarde con una fuerte preferencia por la fase circadiana de mañana o con grandes demandas sociales o domésticas.

El clínico también necesita estar atento a los riesgos potenciales psicológicos (como depresión), gastrointestinales, cardiovasculares y de cáncer en el trabajador en turnos no habituales. El riesgo para la salud relacionado con el uso de fármacos para el insomnio (como drogas ilegales o alcohol), la dieta deficiente, y el uso de nicotina comunes en estos trabajadores también ha de ser considerado durante la evaluación clínica.

Finalmente, la educación del trabajador en turnos no habituales incluirá los hábitos de higiene del sueño insistiendo en que es beneficiosa la adecuada oportunidad para el sueño.

Tratamiento:

Ya que se desconoce la fisiopatología específica del síndrome del trabajo en turnos no habituales, el tratamiento se dirige necesariamente a bien tratar los dos síntomas o bien al desencadenante propio (por ejemplo, el desfase circadiano). Una característica fundamental del trastorno es que los síntomas se relacionan directamente con el horario de turnos y por tanto que remitan probablemente tras la vuelta al trabajo diurno. La supresión del trabajo nocturno, cambiando a un horario de tarde, cambiar las rotaciones de los turnos hacia los adelantos en lugar de los retrasos, incorporar un control creciente del trabajador permitiendo los autoturnos, pueden ser de alguna utilidad. Sin embargo, en la mayoría de los casos se requiere una intervención clínica ya que habitualmente los contratos no permiten los ajustes de horario o el retorno a un horario diurno.Incluso antes de realizar el diagnóstico., el clínico ha de tener en cuenta los aspectos de la seguridad, De hecho, la prioridad para un tratamiento inmediato debería ser mayor en el trabajador que muestra hipersomnolencia al conducir o en trabajos en los que el rendimiento sea crítico para la seguridad pública o personal.

Los trabajadores con turnos intempestivos típicamente tienen unos horarios de sueño y vigilia caóticos u pueden acortar drásticamente su estancia en la cama para tratar de cumplir sus obligaciones sociales, ocupacionales y sociales normales durante el día. Esto puede deberse a una transición corta de los turnos, exceso de horas de trabajo, un segundo trabajo, o la permanencia en vigilia para encajar en actividades sociales normales durante el día. Todos estos factores pueden hacer difícil para estos trabajadores conseguir dormir lo suficiente y sus necesidades de sueño no difieren de las de los demás, de 7 u 8 horas al día.

Terapias que influyen sobre el ciclo circadiano: en este síndrome se han estudiado extensamente las modificaciones del ritmo circadiano endógeno, especialmente la exposición a la luz brillante. La exposición a la misma por la tarde- noche, cerca ya de la hora habitual de acostarse y durante varias horas después, induce un retraso de fase del reloj biológico interno, mientras que la exposición a la luz brillante por la mañana durante unas dos horas antes de la hora habitual para levantarse y después, induce un adelanto de fase En general, para cada hora de exposición apropiada a la luz intensa, existe un cambio en el reloj biológico endógeno de media hora.Según estas bases, el tratamiento con luz intensa (por ejemplo. luz durante la primera mitad de la noche durante el turno de trabajo y oscuridad diurna) ayuda a conseguir un retraso de fase en el marcapasos circadiano y ha demostrado mejorar el sueño diurno y la actividad nocturna. En un estudio fundamental inicial de Czeisler y cols, se trató el desfase circadiano debido al turno de trabajo intempestivo con la exposición durante 7 horas a la luz intensa (entre 7000 y 12000 lux) durante 4 noches consecutivas en el laboratorio y se programó el sueño en oscuridad entre las 9 y las 17 horas en el domicilio. En comparación con un grupo de control expuesto a la luz de la habitación (unos 150 lux) y un sueño sin programar, los que fueron tratados mostraron un retraso de fase de 9.6 horas de su ritmo circadiano (es decir, de la temperatura, cortisol, vigilia). También mostraron una media de dos horas más de sueño durante el día y mejoría de la alerta nocturna y del rendimiento cognitivo. A pesar de la posibilidad de conseguir grandes cambios de fase en el ámbito controlado del laboratorio, produciendo una adaptación circadiana completa en la mayoría de sujetos, en la práctica es difícil. Cambiar la fase requiere un control exhaustivo de la luz u oscuridad ambientales, que pueden no ser prácticos en la vida real. Además, la reversión de fase circadiana completa puede ser mal tolerada dadas las obligaciones familiares y sociales que pueden forzar al paciente a revertir su actividad al horario diurno en los días de descanso.Al reconocer las limitaciones prácticas de la exposición a la luz intensa (6 a 8 horas a unos 10000 lux) y las limitaciones de un cambio completo de fase, los investigadores han estudiado los efectos sobre el sueño y el rendimiento exposiciones breves intermitentes a la luz para inducir una fase circadiana de compromiso, como pueden ser retrasos leves aunque estables, compatible con un trabajo nocturno fijo y horarios de día de actividad normal en los días libres. En el estudio de Smith y Eastman sobre sujetos sometidos a un turno de tres noches simulado de 11 a 7 seguidas de dos días simulando un fin de semana con un tramo final de cuatro noches de turno, tratando de imitar el horario de sueño – vigilia de la vida real, fueron expuestos a pulsos breves de luz brillante durante la noche (15 minutos cada hora, con un total de exposición a la luz de 1.25 horas por noche, y llevando gafas de Sol en el exterior, tratando de conseguir una posición de la fase circadiana retrasada o de compromiso en la que el punto más bajo de alerta ha de ocurrir unas pocas horas tras el término del turno, o sea, aproximadamente a las 10 horas. Esto produjo un retraso máximo en la secreción de melatonina de las 21 horas a las 4 y media (unas 7 horas y media de retraso) en comparación con el grupo de control (unas 3 horas y media de retraso). La duración del sueño determinada mediante actigrafía y los inicios de sueño mejoraron en el grupo retrasado respecto al grupo de control. El tratamiento también resultó en un rendimiento psicomotor mejor y más consistente. Importante era que el retraso de fase circadiana se correlacionaba positivamente con la mejoría del sueño incluso en el grupo control, lo que sugiere que algunos sujetos se benefician de retrasos incluso pequeños de la fase circadiana y resalta la importancia de las diferencias individuales en la respuesta a cambios circadianos prolongados y abruptos sobre el ciclo sueño – vigilia, Aunque la efectividad de este tratamiento para el síndrome de horarios intempestivos ha de ser estudiada, el mantener unos retrasos circadianos estables de unas 4 horas mejora el rendimiento del sueño y cognitivo durante un horario de trabajo intempestivo.

Los fármacos con efectos modificadores de las fases o cronobióticos, pueden ser beneficiosos para los trabajadores en turnos no habituales. La melatonina exógena probablemente es el modificador más fuerte aparte de la luz en el hombre. Normalmente, los niveles de melatonina endógena comienzan a aumentar unas dos horas antes de la habitual de acostarse, se mantienen altos a lo largo de la noche, y descienden de nuevo cerca de la hora habitual de levantarse. La utilización de melatonina exógena para modificar los ritmos circadianos generalmente siguen una curva recíproca a la de la respuesta a la luz, Por tanto, la melatonina administrada durante el día biológico puede usarse para adelantar o retrasar la fase circadiana. La administración apropiadamente planificada durante tres días puede inducir una modificación de aproximadamente hora y media en el tiempo biológico interno. Sin embargo, para que la melatonina sea un agente efectivo para reajustar la fase, parece necesario un control sobre la exposición a la luz ya que la luz brillante puede contrarrestar el cambio de fase producido por la melatonina.En un estudio controlado reciente, 4 días de tratamiento con 1, 2 o 4 mg del agonista de la melatonina ramelteon tuvo unos efectos significativos de avance de fase de 80 a 90 minutos cuando los horarios de vigilia-sueño se cambiaban abruptamente en 5 horas. Aunque estos efectos pueden tener más aplicaciones prácticas para los trastornos del ritmo circadiano tales como el síndrome de fase del sueño retrasada o el jet lag, en los que cambios modestos en el marcapasos circadiano pueden mejorar los síntomas, la melatonina o sus agonistas pueden aún así proporcionar beneficios en pacientes con el síndrome por horarios intempestivos a través de las propiedades favorecedoras del sueño y del cambio de fase de estos compuestos. En estudios con horarios intempestivos, la melatonina (a 0,5 – 3 mg) pudo mejorar la adaptación circadiana a través de los retrasos de fase o de los avances según el momento de la administración.

Sin embargo, debe insistirse en que aunque los fármacos cronibióticos pueden tener algún beneficio para el síndrome de horarios intempestivos, los mismos pueden ser fácilmente contrarrestados por una exposición inapropiada al más poderoso marcador del tiempo: la luz del día durante las primeras horas de la mañana. La melatonina de hecho ejerce cierto empeoramiento del rendimiento a dosis tan bajas como los 5 mg, sugiriendo que debe tenerse precaución si se intenta mantener la vigilia durante más de 30 minutos tras su administración. Finalmente, no hay ensayos clínicos a gran escala que hayan valorado la efectividad o seguridad del uso de melatonina, que debería comentarse con el médico de cabecera del paciente. En EEUU, la melatonina está disponible como complemento dietético. Hay preparados de melatonina disponibles con certificación de su pureza y dosificación, y deberían de ser usados los mismos. El uso de melatonina para inducir y mantener el sueño es el opuesto al de sus propiedades de cambio de fase.

Los hallazgos de estudios también han demostrado la capacidad de las terapias con ejercicio para retrasar los ritmos circadianos. Sin embargo, sin un control adecuado de los niveles de luz, la utilidad de los mismos por sí solos puede ser limitada, debido al extenso tiempo necesario para unos efectos significativos de cambio de fase y los efectos potenciales en contra de la exposición a la luz diurna sobre el ajuste circadiano en los trabajadores de turnos intempestivos.

Mejoría del sueño diurno y nocturno. Los trabajadores en horarios intempestivos deben ser aleccionados a dormir inmediatamente tras el turno de noche y a mantener un ambiente favorecedor del sueño durante sus horas de dormir, usando pantallas para tapar la luz, tapones de oídos, y un tapaojo cómodo. Si se consigue un alineamiento circadiano completo en un trabajador de este tipo, realmente tiene lugar una mejoría del sueño diurno. Sin embargo, las limitaciones prácticas de las actuaciones sobre los ritmos circadianos no suelen conseguir el alineamiento completo (p.e., por la exposición a la luz diurna), requiriendo así actuaciones dirigidas directamente a mejorar el sueño. Debido al desajuste circadiano en estos sujetos, el disturbio del sueño tiene lugar típicamente durante la segunda mitad del sueño diurno. Para estabilizar los ritmos circadianos y aumentar la duración del sueño para un periodo de 24 horas puede ayudar el uso de dos periodos de sueño:1) un periodo ancla de unas 4 horas que representa el tiempo del día (p.e., de 8 a 12 horas) en el que el sujeto es aleccionado a dormir siempre, aunque sea un día de trabajo o de descanso y 2) otro periodo de sueño de 3 a 4 horas para hacerlo irregularmente, dependiendo del horario del trabajo.

Aunque la capacidad de la melatonina para producir los cambios de fase circadianos es limitada cuando es difícil controlar la exposición a la luz o cuando la melatonina endógena está presente, las dosis de melatonina exógena entre 1 y 10 mg y los agonistas de la melatonina, administrados durante el día biológico cuando son bajos los niveles de melatonina endógena, puede aumentar el tiempo total de sueño incluso con dosis tan bajas como 0,3mg. En el caso de los trabajadores en horarios intempestivos, se han visto algunas mejorías en el sueño con melatonina a dosis de 5 y 10 mg, mientras que en otros estudios utilizando mediciones subjetivas del sueño o dosis bajas (unos 2 mg) no han encontrado efectos soporíferos. Se requieren estudios sobre pacientes con el síndrome de somnolencia por horarios en turnos no habituales ya que algunos de los sujetos en estudios previos pueden no haber sufrido un trastorno significativo del sueño.El uso de la benzodiacepina triazolam en individuos con un horario intempestivo simulado demostró ser beneficioso para mejorar el sueño durante las horas diurnas (de 30 a 60 minutos al día) pero mostraba escaso o nulo efecto sobre la alerta durante la noche.

El uso de nuevos agonistas de los receptores de las benzodiacepinas ha proporcionado resultados similares sobre los informes subjetivos sobre el sueño diurno y una ligera mejoría sobre el rendimiento nocturno pero con evidente empeoramiento del humor. Los sujetos diagnosticados del síndrome por horarios laborales intempestivos pueden mostrar mayores beneficios, aunque ésto está por demostrar. A pesar de sus propiedades sedantes, el uso de alcohol como hipnótico en el síndrome debería de desaconsejarse enérgicamente, sobre todo debido a la fragmentación resultante del sueño en la segunda mitad de la noche, un tiempo en el que el sueño es especialmente vulnerable en estos individuos.

Las siestas diurnas antes del turno de noche y en breves periodos durante el turno de noche han sido efectivas como contramedidas para mejorar la alerta y el rendimiento en varios estudios. En dos estudios recientes, la combinación de una siesta por la tarde y cafeína (250 a 300 mg) 30 minutos antes del turno de noche fue especialmente beneficiosa para mejorar la alerta y el rendimiento para hasta 3 noches. Los hallazgos de un estudio reciente en los trabajadores de turnos intempestivos conductores profesionales demostraron que una combinación clínicamente factible de siestas breves (de 2 a 20 minutos cada una) y una exposición corta a la luz (10 minutos a 500 lux) puede reducir la posibilidad polisomnográfica de caer dormido conduciendo.Activación farmacológica de la alerta.

Muchos individuos que experimentan somnolencia toman estimulantes como la cafeína o las anfetaminas. La cafeína puede usarse para mejorar la vigilia y el rendimiento durante la noche biológica. Aunque la cafeína presiesta puede ser beneficiosa para reducir la falta de rendimiento por la inercia del sueño tras una siesta breve, esta práctica aún está por probarse en pacientes con el síndrome por horarios intempestivos. En un estudio de Wyatt y cols, la cafeína a bajas dosis (0,3 mg/kg/h) administrada sobre varios periodos de vigilia sostenida (unas 29 horas) ayudaba a los sujetos a permanecer despiertos y mejoraba la memoria y el rendimiento psicomotor. Hay que destacar que las sustancias estimulantes poseen varias desventajas que contrarrestan su capacidad de aumentar la alerta, incluyendo el desarrollo de tolerancia y la abstinencia en el caso de la cafeína así como el riesgo potencial de abuso de las anfetaminas y el metilfenidato.Los agonistas de los receptores de las benzodiacepinas han demostrado mejorar el sueño diurno en trabajos en turnos simulados, aunque estos fármacos no normalizan la alerta nocturna. En consecuencia, los fármacos que promueven la alerta en el síndrome por trabajo en horarios intempestivos se han utilizado para promover la vigilia nocturna. Un estudio sobre el uso del modafinil para el tratamiento del síndrome suministra evidencias de su beneficio sobre situaciones en relación con el trabajo, incluyendo la somnolencia al conducir. El modafinil, además, no mostraba efectos en detrimento del sueño diurno al día siguiente si se tomaba al comienzo de la noche. El armodafinil, un isómero de mayor vida media, también ha demostrado su efectividad para el tratamiento de la somnolencia excesiva en el síndrome disminuyendo la somnolencia en la vuelta al hogar. Su utilización, aprobada por la FDA para el síndrome, ha mejorado significativamente la somnolencia excesiva, la condición clínica general y el rendimiento de estos pacientes.Refuerzo de la alerta con tratamientos combinados.

Varios estudios han examinado la eficacia de los tratamientos combinados para promover la vigilia durante la noche biológica. Los tratamientos estudiados incluían la cafeína y la luz intensa, cafeína más siestas, y siestas más modafinil. Se ha publicado que estos tratamientos combinados son más efectivos.

GUÍAS MAESTRAS PARA EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR HORARIOS INTEMPESTIVOS:

Valoración:

1. Determinar el desajuste circadiano (diario del sueño o actigrafía)
2. Valorar el trastorno del sueño:
   1. Determinar la dificultad para conciliar el sueño, sostener el sueño o que éste no sea reparador (tanto durante el día como por la noche)
   2. Medir el grado de alerta
   3. Valorar el hecho de quedarse dormido durante circunstancias o momentos inapropiados, con especial atención a la somnolencia al conducir
   4. Determinar factores relevantes relacionados con el trabajo: duración del tiempo en llegar al hogar tras el turno, número de turnos consecutivos, tipo de turnos, tiempo entre los turnos.
3. Determinar el impacto sobre las responsabilidades domésticas o sociales.

Tratamiento:

1. Los trabajadores con turnos intempestivos deberían tener médicos de cabecera y atención de los posibles riesgos de este tipo de trabajo ya sean psicológicos (p.e., depresión), gastrointestinales, cardiovasculares y de cáncer.
   1. Comorbilidad asociada al sueño: determinar el riesgo de trastornos respiratorios del sueño, síndrome de piernas inquietas u otros
   2. Otra comorbilidad: identificar trastornos médicos o psiquiátricos que puedan contribuir a los síntomas de insomnio o excesiva somnolencia
2. Determinar si la anulación de los turnos es apropiada o practicable. Si el paciente reúne criterios del síndrome, el cese del horario de turnos debería de ser la primera opción a plantear al paciente.
3. Determinar el tratamiento específico para cada paciente.
   1. Adaptación circadiana- considerar factores diferenciales individuales (como edad o preferencia de fase)- considerar una posición de fase de compromiso p.e., retraso parcial de fase con luz intensa durante la primera mitad de la noche y aumento de la oscuridad durante el día)- para los trabajadores nocturnos, en días libres, adoptar un horario de sueño retrasado (p.e., irse a la cama a las 3 o 4 pm.)
   2. Manejo de los síntomas:
      • Insomnio:
        1. Higiene del sueño: identificar la higiene deficitaria del sueño e insistir en el uso de un tapaojos, tapones de oídos y bloqueo de la luz con persianas durante el sueño diurno
        2. Mantenimiento del sueño en primera instancia: considerar los hipnóticos de acción intermedia (vida media de 5-8 horas).Considerar el tratamiento con melatonina para el sueño diurno (unos 3 mg)
        3. Problemas para conciliar el sueño: considerar los hipnóticos de efecto corto
        4. Problemas de sueño en los días libres: considerar un horario fijo de sueño vigilia y considerar el sueño ancla.
      • Somnolencia excesiva (p.e., escala de Epsworth < 10):
        1. Valorar el trastorno del sueño si está presente.
        2. Considerar la medicación de refuerzo de la alerta antes del turno (p.e., modafinil, armodafinil) o estimulantes tipo anfetaminas o metilfenidato.
        3. Siesta profiláctica antes del turno.
        4. Uso sensato de siestas breves o cortas (30 a 60 minutos) teniendo en cuenta el riesgo de inercia el sueño (considerar la cafeína presiesta para reducir la inercia del sueño).
        5. Considerar las estrategias de tratamientos combinados durante el turno de trabajo (medicaciones que aumentan la alerta, luz intensa, siestas).

• Apuntar a los factores de trabajo adicional, sociales y domésticos
  1. Social/familiar/psicológicos: mejorar el balance entre el tiempo de sueño,, familiar y social y laboral y tratar el estrés psicosocial, la depresión o los desacuerdos matrimoniales; educación de la familia del paciente acerca del respeto al sueño del mismo.
  2. Salud y seguridad: mejorar los hábitos saludables de nutrición respecto a la regularidad y el horario en relación al periodo principal de sueño (no dentro de las 2 a 4 horas antes de acostarse), reducir el consumo de sustancias inapropiadas, aumentar el ejercicio en horas apropiadas (no en las 2 a 4 horas antes de acostarse), educación en la conducción segura y en los momentos críticos en que se requiera un rendimiento mayor.
  3. En el ámbito laboral: reducir el número de siestas consecutivas (<4), reducir la duración del turno (<12 horas), rotaciones en sentido horario, tiempo adecuado entre los turnos (> 11 horas), desplazar la mayor carga de trabajo fuera del nadir circadiano (de4 a 7 a.m.), reducir el tiempo de llegada al hogar (a más prolongado mayor riesgo de accidentes), cambiar el turno al día o a la tarde, considerar la incorporación de un programa de supresión de los turnos intempestivos.